Ya es posible prevenir el riesgo cardiovascular en diabetes

Los riesgos cardiovasculares son siempre una preocupación importante en el manejo de los pacientes con diabetes. Tanto si la producción de insulina es insuficiente como si existe una resistencia a su acción, la glucosa se acumula en la sangre, daña progresivamente los vasos sanguíneos y acelera el proceso de arterioesclerosis aumentando el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular.

Durante la pasada reunión de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) que se ha celebrado en Barcelona se han dado a conocer dos importantes estudios que ponían el foco en el riesgo cardiovascular.

Se han presentado, por ejemplo, los resultados del ensayo en diabetes tipo 2 (DM2) Carolina, el primero en que se ha comparado la tasa de eventos cardiovasculares adversos mayores entre la sulfonilurea glimepirida y el inhibidor de DPP-4 linagliptina. “Esta tasa no ha diferido significativamente. Al final estos hallazgos deberían servir para que dejemos de preocuparnos por la seguridad cardiovascular de las sulfonilureas”, explica Julio Rosentock, director del Centro de Investigación de Diabetes de Dallas, en Estados Unidos, y director de la investigación publicada en el Journal of the American Medical Association.

Seguridad confirmada

Los temores que rodean la seguridad cardiovascular de las sulfonilureas empezaron en la década de 1960 a raíz de la publicación del ensayo del Programa de Diabetes del Grupo Universitario y que indicaba que una sulfonilurea de primera generación aumentaba el riesgo de mortalidad cardiovascular. Ya el año pasado también en la reunión anual de la EASD se presentaban los resultados del ensayo controlado con placebo Carmelina que confirmaba la seguridad cardiovascular y renal a largo plazo para la linagliptina.

En el ensayo Carolina han participado más de 6.000 individuos con DM2 con una mediana de 6 años de diabetes, de los cuales el 83% recibió metformina y ninguno insulina. Todos los pacientes tenían factores de riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular ateroesclerótica establecida al momento del ingreso al estudio.

Los datos que se desprenden de los últimos trabajos remarcan que las sulfonilureas tienen seguridad cardiovascular

Aunque no se produjeron diferencias en lo que se refiere al riesgo cardiovascular, el estudio sí que ha servido para ver que, tal como se esperaba en los pacientes con sulfonilurea, se produjo un aumento de peso, pero no se observaron diferencias significativas con respecto a HbA1c, glucosa en plasma en ayunas, presión arterial o niveles de lípidos. Sí fueron, no obstante, más comunes los eventos hipoglucémicos con la sulfonilurea que con el inhibidor DPP-4.

“En el proceso de toma de decisiones para escoger uno u otro fármaco el facultativo puede decidir si el aumento de peso es un problema o si lo son las hipoglucemias o incluso el coste. Pero no deben temer ya el aumento de enfermedades cardiovasculares cuando eligen usar una sulfonilurea”, indica Rosentock.

Prevención de IC

El otro gran importante estudio presentado en Barcelona ha sido el que muestra que la dapagliflozina, un medicamento que ya se usa con éxito para tratar la DM2 y prevenir el desarrollo de insuficiencia cardíaca (IC), también se puede utilizar para tratar la insuficiencia cardíaca preexistente, incluso en pacientes sin DM2. Los datos del trabajo, realizado por John McMurray, cardiólogo en el Instituto de Ciencias Cardiovasculares y Médicas de la Universidad de Glasgow, Reino Unido, se han publicado en The New England Journal of Medicine.

Los inhibidores de SGTL-2 controlan el nivel de glucosa en sangre y mejoran la presión arterial y el riesgo de mortalidad por evento cardíaco

El hallazgo más importante es el beneficio en pacientes sin diabetes. Esto muestra que la dapagliflozina es realmente un tratamiento para la IC y no solo un medicamento para la diabetes”, aclara McMurray. La dapagliflozina pertenece a una clase de medicamentos relativamente nuevos llamados inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT-2).

La prevalencia de la IC en personas con DM2 es aproximadamente el doble que en la población general sin diabetes. Ciertas afecciones, como la enfermedad de las arterias coronarias o la presión arterial alta, debilitan e imprimen rigidez al corazón para llenarse y bombear sangre de forma eficaz.

Estudios anteriores habían demostrado que los inhibidores de SGLT-2 no solo ayudan a controlar los niveles de azúcar en la sangre; también pueden mejorar algunos resultados cardiovasculares como la reducción de presión arterial o el riesgo de mortalidad cardiovascular. En concreto, dapagliflozina ya había demostrado su validez para reducir el riesgo de desarrollar IC en pacientes con DM2. En el nuevo ensayo DAPA-HF participaron 4.744 pacientes con IC y fracción de eyección reducida de 20 países, de los cuales un 45% tenía DM2 y un 55% no.

Los investigadores observaron que el grupo que tomaba dapagliflozina tenía, en un 16,3% de los casos, un primer episodio de IC mientras que en el grupo placebo estos eran un 21,2%, traduciéndose esto en una reducción del 26% del riesgo. Los resultados fueron similares tanto en el grupo con diabetes como en el que no tenía.

Implicaciones futuras

Por lo que respecta a los efectos secundarios, un 7,5% tuvo un evento adverso relacionado con la disminución del volumen en comparación con un 6,8% del grupo placebo. Los eventos adversos relacionados con la disfunción renal ocurrieron en un 6,5% frente al 7,2% del grupo placebo.

McMurray considera que “los resultados muestran cómo la dapagliflozina reduce la mortalidad y la hospitalización, además de mejorar la calidad de vida relacionada con la salud. Las implicaciones clínicas son potencialmente extensas, ya que pocos medicamentos han logrado estos resultados en el abordaje de la insuficiencia cardíaca”.

Trabajo conjunto para mejorar los resultados

La personalización en el tratamiento de la diabetes es fundamental para mejorar los resultados en su manejo. En esto será importante entender y comprender la biología subyacente así como sus diferentes subfenotipos.

Sin embargo, “a pesar de toda esta investigación, los resultados en Europa sobre diabetes en 2019 son pobres. Existe una brecha entre la realidad clínica y lo que podemos llegar a alcanzar”, explicaba John Nolan, director ejecutivo del Foro Europeo de Diabetes, entidad fundada por la EASD y la Fundación Europea para el Estudio de la Diabetes (EFSD).
“Nuestra visión es la de permitir que los sistemas de salud hagan frente a la pandemia de la diabetes”, fenómeno para el que Nolan considera que es necesario un trabajo conjunto: médicos, pacientes e industria farmacéutica. “Hemos de alinearnos en un mismo camino ambicioso para mejorar los resultados en diabetes”.

La fórmula para lograrlo requiere también una continua mejora e innovación del cuidado de la diabetes, optimizando el uso de la tecnología, para lo que el experto también propone la creación de un sistema de datos paneuropeo de diabetes.

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Ya es posible prevenir el riesgo cardiovascular en diabetes

Los riesgos cardiovasculares son siempre una preocupación importante en el manejo de los pacientes con diabetes. Tanto si la producción de insulina es insuficiente como si existe una resistencia a su acción, la glucosa se acumula en la sangre, daña progresivamente los vasos sanguíneos y acelera el proceso de arterioesclerosis aumentando el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular.

Durante la pasada reunión de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) que se ha celebrado en Barcelona se han dado a conocer dos importantes estudios que ponían el foco en el riesgo cardiovascular.

Se han presentado, por ejemplo, los resultados del ensayo en diabetes tipo 2 (DM2) Carolina, el primero en que se ha comparado la tasa de eventos cardiovasculares adversos mayores entre la sulfonilurea glimepirida y el inhibidor de DPP-4 linagliptina. “Esta tasa no ha diferido significativamente. Al final estos hallazgos deberían servir para que dejemos de preocuparnos por la seguridad cardiovascular de las sulfonilureas”, explica Julio Rosentock, director del Centro de Investigación de Diabetes de Dallas, en Estados Unidos, y director de la investigación publicada en el Journal of the American Medical Association.

Seguridad confirmada

Los temores que rodean la seguridad cardiovascular de las sulfonilureas empezaron en la década de 1960 a raíz de la publicación del ensayo del Programa de Diabetes del Grupo Universitario y que indicaba que una sulfonilurea de primera generación aumentaba el riesgo de mortalidad cardiovascular. Ya el año pasado también en la reunión anual de la EASD se presentaban los resultados del ensayo controlado con placebo Carmelina que confirmaba la seguridad cardiovascular y renal a largo plazo para la linagliptina.

En el ensayo Carolina han participado más de 6.000 individuos con DM2 con una mediana de 6 años de diabetes, de los cuales el 83% recibió metformina y ninguno insulina. Todos los pacientes tenían factores de riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular ateroesclerótica establecida al momento del ingreso al estudio.

Los datos que se desprenden de los últimos trabajos remarcan que las sulfonilureas tienen seguridad cardiovascular

Aunque no se produjeron diferencias en lo que se refiere al riesgo cardiovascular, el estudio sí que ha servido para ver que, tal como se esperaba en los pacientes con sulfonilurea, se produjo un aumento de peso, pero no se observaron diferencias significativas con respecto a HbA1c, glucosa en plasma en ayunas, presión arterial o niveles de lípidos. Sí fueron, no obstante, más comunes los eventos hipoglucémicos con la sulfonilurea que con el inhibidor DPP-4.

“En el proceso de toma de decisiones para escoger uno u otro fármaco el facultativo puede decidir si el aumento de peso es un problema o si lo son las hipoglucemias o incluso el coste. Pero no deben temer ya el aumento de enfermedades cardiovasculares cuando eligen usar una sulfonilurea”, indica Rosentock.

Prevención de IC

El otro gran importante estudio presentado en Barcelona ha sido el que muestra que la dapagliflozina, un medicamento que ya se usa con éxito para tratar la DM2 y prevenir el desarrollo de insuficiencia cardíaca (IC), también se puede utilizar para tratar la insuficiencia cardíaca preexistente, incluso en pacientes sin DM2. Los datos del trabajo, realizado por John McMurray, cardiólogo en el Instituto de Ciencias Cardiovasculares y Médicas de la Universidad de Glasgow, Reino Unido, se han publicado en The New England Journal of Medicine.

Los inhibidores de SGTL-2 controlan el nivel de glucosa en sangre y mejoran la presión arterial y el riesgo de mortalidad por evento cardíaco

El hallazgo más importante es el beneficio en pacientes sin diabetes. Esto muestra que la dapagliflozina es realmente un tratamiento para la IC y no solo un medicamento para la diabetes”, aclara McMurray.

La dapagliflozina pertenece a una clase de medicamentos relativamente nuevos llamados inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT-2).

La prevalencia de la IC en personas con DM2 es aproximadamente el doble que en la población general sin diabetes. Ciertas afecciones, como la enfermedad de las arterias coronarias o la presión arterial alta, debilitan e imprimen rigidez al corazón para llenarse y bombear sangre de forma eficaz.
Estudios anteriores habían demostrado que los inhibidores de SGLT-2 no solo ayudan a controlar los niveles de azúcar en la sangre; también pueden mejorar algunos resultados cardiovasculares como la reducción de presión arterial o el riesgo de mortalidad cardiovascular. En concreto, dapagliflozina ya había demostrado su validez para reducir el riesgo de desarrollar IC en pacientes con DM2. En el nuevo ensayo DAPA-HF participaron 4.744 pacientes con IC y fracción de eyección reducida de 20 países, de los cuales un 45% tenía DM2 y un 55% no.

Los investigadores observaron que el grupo que tomaba dapagliflozina tenía, en un 16,3% de los casos, un primer episodio de IC mientras que en el grupo placebo estos eran un 21,2%, traduciéndose esto en una reducción del 26% del riesgo. Los resultados fueron similares tanto en el grupo con diabetes como en el que no tenía.

Implicaciones futuras

Por lo que respecta a los efectos secundarios, un 7,5% tuvo un evento adverso relacionado con la disminución del volumen en comparación con un 6,8% del grupo placebo. Los eventos adversos relacionados con la disfunción renal ocurrieron en un 6,5% frente al 7,2% del grupo placebo.

McMurray considera que “los resultados muestran cómo la dapagliflozina reduce la mortalidad y la hospitalización, además de mejorar la calidad de vida relacionada con la salud. Las implicaciones clínicas son potencialmente extensas, ya que pocos medicamentos han logrado estos resultados en el abordaje de la insuficiencia cardíaca”.

Trabajo conjunto para mejorar los resultados

La personalización en el tratamiento de la diabetes es fundamental para mejorar los resultados en su manejo. En esto será importante entender y comprender la biología subyacente así como sus diferentes subfenotipos.

Sin embargo, “a pesar de toda esta investigación, los resultados en Europa sobre diabetes en 2019 son pobres. Existe una brecha entre la realidad clínica y lo que podemos llegar a alcanzar”, explicaba John Nolan, director ejecutivo del Foro Europeo de Diabetes, entidad fundada por la EASD y la Fundación Europea para el Estudio de la Diabetes (EFSD).
“Nuestra visión es la de permitir que los sistemas de salud hagan frente a la pandemia de la diabetes”, fenómeno para el que Nolan considera que es necesario un trabajo conjunto: médicos, pacientes e industria farmacéutica. “Hemos de alinearnos en un mismo camino ambicioso para mejorar los resultados en diabetes”.

La fórmula para lograrlo requiere también una continua mejora e innovación del cuidado de la diabetes, optimizando el uso de la tecnología, para lo que el experto también propone la creación de un sistema de datos paneuropeo de diabetes.

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La persona que sufre necesita atención profesional… y humana

La técnica sola no es suficiente para cuidar a las personas. Los profesionales debemos ofrecer nuestros conocimientos técnicos, pero también aportar la esperanza, apoyo y consuelo que también necesita el enfermo, aunque, a veces, le cueste decirlo; la ciencia debe ir acompañada del acercamiento humano para ser más eficaz. El grado de responsabilidad de una sociedad se mide por su compromiso con los cuidados a quienes son frágiles, dependientes, vulnerables, marginados, sufrientes… Afrontamos un aumento del número de personas con cáncer, con enfermedades crónicas o edad avanzada. Además, estamos en una sociedad multicultural, en la que debemos adaptarnos a las necesidades de todos los pacientes, según su cultura.

El alivio del sufrimiento es una necesidad que debe ser transformada en derecho, y este sufrimiento debe aliviarse en varias dimensiones: las personas tienen necesidad de que se les alivie el dolor y cualquier otro síntoma molesto; tienen necesidad de apoyo emocional, por lo que tienen derecho a ayuda psicológica; tienen necesidad de satisfacer sus necesidades espirituales, necesidad de ser acompañados y derecho a no morir solos.

Vivimos en un mundo desigual y nada equitativo. Según la OMS, sólo el 5% del gasto mundial en investigación sanitaria está relacionado con las necesidades de los países en vías de desarrollo, que sufren el 93% de la mortalidad prematura. Si pretendemos corregir una desigualdad dando a todos lo mismo, no ayudamos a las personas que viven esa desigualdad; hemos de tratar de corregir la falta de equidad, y esto se consigue si damos a cada uno lo que necesita.

“La responsabilidad de una sociedad se mide por su compromiso con los cuidados a los frágiles, dependientes, vulnerables…”

Las necesidades de los seres humanos en relación con su salud van más allá del simple modelo de curación de la enfermedad. La comprensión del paciente en su modo de reaccionar ante la enfermedad y el sufrimiento exige del médico una actitud al servicio de la persona. Nuestro cuidado ha de ir orientado a la persona que padece la enfermedad, no a la enfermedad que padece la persona. La compasión con quien sufre, la competencia profesional del médico y la autonomía del enfermo, junto con el respeto de los derechos humanos, son la base para cuidar desde la ética médica.

Jacinto Bátiz

La persona que sufre es la única que sabe qué es sufrir y qué le alivia. El sufrimiento es una dimensión fundamental de la condición humana. “Lo que supone un sufrimiento intolerable para el ser humano es tener una experiencia desagradable que cree que no tendrá fin” (Friedrich Nietzsche). “El sufrimiento es una respuesta espiritual o psicológica negativa frente a una situación angustiante” (Daniel Callahan). “Debemos escuchar, explorar y responder al sufrimiento de cada paciente” (Ramón Bayés). Hemos, pues, de humanizar nuestra atención profesional a las personas que sufren. Si el médico se basa en la dimensión objetiva de la enfermedad, en los síntomas y manifestaciones orgánicas, y el enfermo vive la crisis de todo su mundo, sus valores, expectativas y relaciones, el encuentro entre ambos será difícil.

“El cuidado debe orientarse a la persona que padece la enfermedad, no a la enfermedad que padece la persona”

El aspecto espiritual quizás sea la parte más desconocida de nuestra disciplina médica, pero es la que los pacientes demandan más en sus últimos días. Los profesionales de cuidados paliativos no somos dueños del proceso de final de vida de las personas, sólo sus compañeros de viaje. El acompañamiento espiritual debería considerarse un aspecto clave de la persona enferma, que exige una preparación básica del profesional, tan importante como el control de los síntomas o los cuidados generales, si pretendemos cuidar a la persona que sufre de forma integral.

El acompañamiento espiritual es la práctica de reconocer, acoger y dar espacio al diálogo interior del que sufre, para que él mismo pueda dar voz a sus preguntas y dar vida a sus respuestas; es ayudar a la persona a despertar o a sacar a la luz el anhelo, su búsqueda interior. La espiritualidad es también otro universal humano, y negar nuestra naturaleza espiritual para el trabajo clínico es un claro factor de deshumanización. Recuperar la dimensión humanística de la relación entre las personas es, sin duda, un elemento decisivo en la calidad asistencial que se merecen quienes sufren.

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El boxeo aturde la masa encefálica

Desde hace unos años, algunos estudios están alertando sobre los peligros neurodegenerativos de los deportes que acarrean contusiones cerebrales, como el rugby, los remates de cabeza o el boxeo, ahora tan de moda para descargar tensiones. Es un lugar común la imagen del boxeador zumbado, en sentido psíquico. La lógica debería bastar para deducir que secuencias repetidas de golpes en la cabeza, por muy granítico que sea el cráneo, pueden reblandecer el cerebro o, al menos, desorganizar su misteriosa estructura interna.

El último estudio lo publica este mes en Frontiers in Human Neuroscience un equipo de la Universidad británica de Stirling; se ha centrado en los entrenamientos de rutina en el boxeo. Tras evaluar el control motor y la función cognitiva de 20 boxeadores antes y después de una sesión de combate de nueve minutos (tres rondas de tres minutos), han hallado alteraciones a corto plazo en la comunicación cerebro-muscular y disminución del rendimiento de la memoria, si bien 24 horas después estos efectos se normalizaban.

“Aquí hemos analizado los impactos subtraumáticos, aquellos que están por debajo del umbral de la conmoción cerebral. Aunque transitorios, los cambios cerebrales recuerdan los observados después de una lesión cerebral”.

No se trata de desanimar a los aficionados, pero a la mínima amenaza lo mejor sería imitar a Charlot y agarrarse férreamente al cuello del contrincante o empezar a dar vueltas por el ring.

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Una cesárea retrasada puede juzgarse por pérdida de oportunidad

En primer lugar debe indicarse que, en caso de disponer de un seguro de responsabilidad civil y tratándose de una demanda civil por lo que se desprende de su relato, las únicas consecuencias que podría tener serían económicas y en todo caso le afectaría a su compañía de seguros.

Dicho esto, y en lo que respecta al fondo de la cuestión, numerosa jurisprudencia entiende que en casos como este no se trata de un daño desproporcionado sino mas bien de una pérdida de oportunidad. Esto es así sin perjuicio de lo que pudiera dirimirse tras analizar el caso concreto con las pruebas que todo letrado dispone al realizar una defensa.

Por tanto, deberá dilucidarse en qué medida la demora en realizar la cesárea ha sido la causante de los daños en el nasciturus. En caso de que fuese cierto que hubo una demora en la práctica de la cesárea, desconocemos si una “cesárea a tiempo”, es decir, acordada incluso tras los primeros síntomas de padecimiento fetal reflejados en la monitorización y practicada en el tiempo medio prudencial, hubiera evitado los padecimientos de la criatura, pues es difícil saber si comenzó a desarrollarse desde el momento mismo de los primeros síntomas de parto.

Si bien es probable que la demora privó al nasciturus de cualquier posibilidad de nacer sano, deberá acreditarse con la certeza que exigen este tipo de cuestiones. Es decir, en qué medida aquel retraso supuso un compromiso para la vida del feto que se tradujo en las lesiones que finalmente presentaba.

Por tanto, podríamos concluir que hay una pérdida de oportunidad si no se pudiera asegurar que los daños que finalmente presentó son consecuencia de la demora en la cesárea o de la propia vuelta de cordón del feto.

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Mejor no negar la violencia obstétrica

La Organización de las Naciones Unidas (ONU) hizo público días atrás el informe Enfoque basado en los derechos humanos del maltrato y la violencia contra la mujer en los servicios de salud reproductiva, con especial hincapié en la atención del parto y la violencia obstétrica, de la relatora especial Dubravka Šimonovi y realizado de acuerdo con una resolución previa de su Asamblea General. Con ello se alinea con la Organización Mundial de la Salud (OMS, organismo de la ONU) que publicó en 2015 una declaración al respecto; de hecho, ONUy OMS reunieron conjuntamente a un grupo de expertos el pasado mes de abril en Ginebra para tratar este asunto. La ONU y la OMS ponen el focoen una realidad mundial heterogénea que, por tanto, también incluye a países desarrollados con buenos sistemas sanitarios públicos, como el nuestro.

Se trata de un problema tan cierto como complejo y poliédrico, y la principal dificultad estriba en definir con precisión el concepto violencia obstétrica, acuñado en Venezuela en 2007 dentro de una ley a favor de los derechos de las mujeres. El término hace referencia a aspectos del proceso de embarazo y parto que van desde la falta de información y consentimiento informado y el trato infantilizador de la embarazada a la realización  de cesáreas y técnicas de riesgo (maniobra de Kristeller) innecesarias y rutinas de beneficio cuestionado como son la episiotomía o la posición supina de la mujer durante el parto.

Dejando de lado una visión feminista del problema, que sería la más fácil, en el trasfondo de la violencia obstétrica se observan cuestiones igualmente relevantes como la medicalización y deshumanización del proceso reproductivo, la medicina paternalista (centrada en el médico) y los derechos fundamentales del paciente (como el de autonomía). Puede estarse en contra del concepto pero no parece racional ignorar el problema al que alude, que aflora en continuas sentencias y que ya se ha traducido en una corriente social a favor del peligroso parto en casa y la aparición de figuras oportunistas como la de la doulas. Afrontar este problema obliga a confrontar  “parto tecnocrático” (práctica obstétrica moderna, según Robbie Davis-Floyd, 1993) y parto natural, entre los cuales seguro que hay un modelo intermedio mucho más eficiente y satisfactorio, especialmente para las mujeres.

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