Sanidad penitenciaria: el médico sólo debe actuar en sujeciones clínicas

Hace tan sólo unos días que se publicó un Informe del Defensor del Pueblo que alertaba de exceso de uso de sujeciones mecánicas en los centros de menores infractores y de irregularidades en su aplicación, como falta de videovigilancia o camas articuladas. El mismo informe se congratulaba sin embargo de la instrucción 3/2018 que publicó el pasado año Instituciones Penitenciarias en referencia a las cárceles y en el que se detallaba el protocolo para aplicar sujeciones mecánicas a los presos por motivos regimentales, esto es, por problemas de alteración del orden, no por cuestiones sanitarias.

“Valoramos muy positivamente esta instrucción […] En general, la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias ha aceptado a través de esta instrucción la práctica totalidad de las recomendaciones”, que en su día le hizo el propio Defensor del Pueblo en su condición de Mecanismo Nacional de Prevención de la Tortura, decía el informe.

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Unidad de Asistencia penitenciaria en el Hospital de Alcorcón.

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Pese a ese aplauso del Defensor del Pueblo, los médicos de instituciones penitenciarias creen que la instrucción carga sobre las espaldas de los sanitarios una responsabilidad que no es en ningún caso del médico.

“Esta instrucción nos plantea un grave problema ético. Las sujeciones regimentales las ordenan las fuerzas de seguridad, no se dan por un problema clínico, pero se nos exige como médicos estar presentes y autorizarlas con un informe”, explica Carmen Hoyos, coordinadora de Sanidad Penitenciaria en la Vocalía de Administraciones Públicas de la OMC.

Según la instrucción, en concreto, hay dos tipos de sujeciones: las sanitarias (que se rigen por el propio protocolo de actuación sanitaria y sobre las que no se ha planteado problema) y las regimentales, como medio coercitivo contra un preso para impedir su fuga, violencia contra otros internos o personal o como medio represivo por no acatar las órdenes del personal penitenciario. Y en estas últimas, las regimentales, aunque la decisión de su aplicación corresponde al director del centro penitenciario, la instrucción exige la presencia de un médico y un informe médico de valoración por escrito que determine si hay impedimento clínico o no para aplicar la sujeción al preso, así como la supervisión del médico sobre el modo en el que se hace la sujeción, tal y como denuncia Hoyos.

Más de 4.700 sujeciones regimentales

La cuestión no es baladí si se tiene en cuenta que el pasado año en las cárceles españolas se produjeron 90 sujeciones con esposas y 302 con correas por motivos estrictamente sanitarios, pero hasta 3.354 sujeciones con esposas y 1.373 con correas por motivos meramente regimentales, lo que da idea del cotidiano dilema ético al que se enfrentan los médicos de penitenciarías en esta cuestión.

Esta situación ha obligado a la Comisión Deontológica de la Organización Médica Colegial (OMC) a pronunciarse sobre la participación del médico en esta clase de sujeciones no clínicas, en las regimentales, con un informe en el que claramente explica que, “si no hay una indicación médica, la contención mecánica no es un acto médico y por tanto el médico jamás debe participar, secundar o admitir su aplicación, cualesquiera que sean los argumentos invocados para ello”.

Carmen Hoyos, coordinadora de Sanidad Penitenciaria vocal de Administraciones Públicas de la OMC.

La posición de la Comisión Deontológica de la OMC detalla que “el médico no debe emitir informes o certificados de que la persona presa o detenida se encuentra en condiciones de recibir cualquier forma de tratamiento o castigo que influya desfavorablemente en su salud física o psíquica”, ni participar en procedimientos represivos que conlleven un perjuicio para la protección de la salud física o psíquica”.

Fuentes de Instituciones Penitenciarias explican ante esta polémica que la instrucción tan sólo ha recogido las recomendaciones que en su momento realizó el Defensor del Pueblo, en las que se advertía de que este tipo de sujeciones requerían un control médico precisamente para garantizar que no estaba produciéndose un perjuicio a la salud de los presos.

Desigual uso

A este problema deontológico que plantean los médicos de penitenciarías se suma en el informe del Defensor del Pueblo un desequilibrio importante en la frecuencia con la que se acude a las sujeciones. En concreto, el informe detalla que en los centros catalanes se usan con el triple de frecuencia las sujeciones con correas por motivos disciplinares que en el resto de España. En concreto, en los centros catalanes el 5,6% de los presos fue sometido a sujeciones reglamentarias con correas frente al 1,78% de presos que sufrió este trato en el resto de España.

Diezmados a la espera de las transferencias

El informe del Defensor del Pueblo sobre la situación de las cárceles volvió a denunciar la falta de médicos en los centros penitenciarios, un problema que se recrudece año a año y para el que los médicos sólo ven una solución: “Las transferencias de la sanidad penitenciaria a las autonomías para su total integración”, explica Carmen Hoyos, coordinadora de Sanidad Penitenciaria en la Vocalía de AdministracionesPúblicas de la Organización Médica Colegial.

Y es que las cifras hablan por sí solas. “Falta aproximadamente el 50 por ciento de la plantilla de médicos prevista y necesaria para poder atender los centros penitenciarios y en muy poco tiempo faltarán más.El 90% de los médicos de penitenciarias tienen más de 50 años y de esos un 35% está ya para jubilarse”, detalla Pedro Martínez, vocal penitenciaria del sindicato médico CESM.

La escasez de plantilla es tal que prácticamente se está haciendo sólo medicina de urgencias, “en lugar de un seguimiento y una atención como la que requiere y a la que tiene derecho esta población, que está privada de libertad pero no de derecho a sanidad”, dice Hoyos.

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La situación no tiene visos de cambiar porque la presión laboral por la falta de plantilla “y la enorme diferencia de salarios respecto a cualquier médico de atención primaria que cobra 1.300 euros más que uno de penitenciarias hace imposible que nadie quiera este trabajo”, critica el responsable de CESM.

No en vano, según Hoyos el pasado año “de 15 plazas de interinos que se convocaron de médicos para instituciones penitenciarias sólo se presentaron 2 personas. Debe ser el único sector de la Administración Pública en el que esto sucede”, se lamenta Hoyos. Y este año las cifras no van a mejor: de 35 plazas convocadas sólo figuraban 7 personas en la lista de admitidos, y al curso [que deben hacer los funcionarios tras aprobar la oposición] sólo acudieron finalmente cuatro personas, explica Martínez que, como Hoyos, ve en los incentivos económicos pero, sobre todo, en las transferencias a las autonomías la única tabla de salvación para la sanidad penitenciaria.

Desde el Ministerio del Interior se ha informado de que se han retomado las conversaciones con las autonomías para estas transferencias que, por el momento y pese a lo que exige la ley desde hace 16 años, sólo se han culminado en el caso de Cataluña (que tiene plenas competencias) y País Vasco (que ha recibido las de sanidad penitenciaria).

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Servier admite efectos adversos ‘innegables’ con ‘Mediator’

“Paciente de 50 años, con revisión cardiológica normal, tras 12 meses de tratamiento intermitente con Modulator (benfluorex) desarrolló disnea de esfuerzo e ingresó por edema agudo de pulmón”. Este es el único caso descrito en España de una paciente, una mujer, que desarrolló una valvulopatía cardiaca asociada al consumo del Modulator, de la farmacéutica Servier, el medicamento que está protagonizando un megajuicio en Francia, con su nombre comercial galo: Mediator.

El lunes, 23 de septiembre, en el banquillo de los acusados de un tribunal penal con sede en París, volvieron a sentarse representantes de la farmacéutica francesa y de la Agencia Nacional Francesa para la Seguridad de los Medicamentos y la Seguridad de los Productos de Salud (ANSM). Tienen que demostrar que desconocían que el benfluorex estaba relacionado con la aparición de valvulopatías cardiacas.

“En obesidad no hay tratamientos farmacológicos que funcionen”

“Me acuerdo del Modelator [el nombre que en España recibió el Mediator, de Servier], pero es como retrotraerme a la noche de los tiempos. En los años ochenta se utilizaba, pero enseguida se vio que sus indicaciones tenían más riesgos que beneficios. Los pacientes perdían poco peso. En los casos de pacientes con obesidad incluía un riesgo cardiaco inasumible, porque estos enfermos ya de por sí tienen problemas cardiovasculares”, explica Francisco Botella, vocal de Comunicación de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN).
Botella reconoce que en la lucha contra la obesidad “ha habido muy pocos avances en farmacología. No hay realmente un tratamiento farmacológico que funcione”.
El médico recuerda tres principios activos que en estos momentos se están indicando por los endocrinos, aunque ninguno tiene financiación pública. Se trata de orlistat, “que inhibe parte de la digestión de las grasas, pero tiene el efecto secundario de provocar diarreas, porque la grasa se pierde por las heces”; otro es el “bupropión en combinación con la naltrexona, que también se está indicando”; y, por último, como novedad para estos pacientes, está “la liraglutina, que se desarrolló para tratar la diabetes tipo 2, pero que en dosis más altas es efectivo para la obesidad”.
Entre los problemas de estos fármacos, el experto destaca su elevado precio. “En el caso de la liraglutina, que es un pinchazo al día, tiene un coste mensual cercano a los 200 euros”.

El escándalo ya lleva una década persiguiendo a Servier, y este no es el primer juicio que afrontan. En este tiempo, las autoridades sanitarias francesas han reconocido 500 fallecidos por el consumo del medicamento, una cifra que la acusación eleva hasta 2.000 muertos. Hasta ahora y según ha informado la prensa francesa ha habido indemnizaciones por más de dos millones de euros en total. Y en este tiempo, también ha fallecido Jacques Servier, en abril de 2014 y con 92 años, el fundador y responsable de la compañía.

Reconocimiento

Servier admite estos efectos adversos. En respuesta a Diario Médico, la farmacéutica gala señala: “Es innegable que los pacientes han sufrido los efectos secundarios de tomar Mediator. El grupo Servier lamenta enormemente el sufrimiento de estos pacientes y sus familias a causa de los efectos secundarios del medicamento”. Sobre el juicio señalan que “el enfoque de Servier siempre ha estado en los pacientes, como lo ha demostrado en el proceso de compensación que ahora está casi terminado. El juicio, que comenzó el 23 de septiembre de 2019 […], es la oportunidad para que la compañía defienda públicamente las causas detrás de esta tragedia y se pueda arrojar luz sobre las responsabilidades de todas las partes interesadas”. Se espera que el proceso judicial dure hasta abril de 2020.

En Francia, Mediator estuvo más de tres décadas en el mercado, hasta que fue retirado en 2009. Su primera indicación fue para el tratamiento de las hiperlipidemias, más adelante para la diabetes tipo 2, y en los últimos años, como adelgazante.
A España también llegó, pero con poca implantación, según informaron desde el Ministerio de Sanidad cuando empezó a sospecharse de las valvulopatías asociadas a su consumo. En 2003, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) decidió retirar el fármaco. Se hizo sin ruido. Entonces, la información oficial calculaba en unos 500 los consumidores del producto, y lo hacían en su indicación como adelgazante.

¿Por qué tan poca implantación? Los expertos señalan que, entonces, en España ya se empezaba a cuestionar su seguridad. Además, existían tratamientos alternativos con mejores resultados, pues la pérdida de peso que se conseguía con este fármaco no justificaba su uso, dado el riesgo que tenía, como apunta Francisco Botella, de la SENN (ver apoyo).

Final feliz en España

Pero, ¿qué ocurrió con la paciente española que desarrolló la valvulopatía? Fue intervenida para un “recambio valvular mitral y aórtico por prótesis de disco, además de valvuloplastia tricuspídea”. El postoperatorio fue normal y se dio el alta hospitalaria a la paciente a los diez días.
El caso fue estudiado por un grupo de facultativos de los servicios de Cardiología y Cirugía Cardiaca del Hospital del Sagrado Corazón de Barcelona, que describieron la evolución de la paciente en un artículo publicado en 2003 en la Revista Española de Cardiología. El equipo estaba formado por Josefa Rafael Ribera, Roser Casañas Muñoz, Nuria Anguera Ferrando, Nuria Batalla Sahún, Alberto Castro Cels y Ramón Pujadas Campmany.

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La enfermedad cardiaca eleva las reacciones cutáneas con alopurinol

La enfermedad cardiaca es un factor de riesgo independiente de reacciones cutáneas graves asociadas a alopurinol, según un estudio publicado en el último número de Canadian Medical Association Journal.

Un estudio previo ya había detectado una asociación entre la enfermedad cardiaca y el mayor riesgo de hospitalizaciones por efectos adversos en la piel tras la toma de este antigotoso. Por otra parte, se sabe que los portadores del alelo HLA-B * 5801, que es más común en personas asiáticas y negras, presentan un riesgo significativamente mayor que el resto.

Para el estudio se revisó la información sanitaria de 4,7 millones de residentes en la Columbia Británica (Canadá). Los resultados confirmaron un incremento del riesgo de hospitalización asociado a alopurinol entre los enfermos cardiacos, que fue aún mayor entre los que sufrían una enfermedad del riñón.

Medidas de precaución

Según el equipo de Hyon Choi, del Hospital General del Massachusetts, en Boston, los resultados justifican la adopción de medidas de precaución en los pacientes con comorbilidades cardiacas y renales y en los portadores de la citada variante genética.

Aun así, recuerdan que este tipo de efectos secundarios dermatológicos son poco frecuentes y resaltan que este medicamento desempeña un papel importante en el tratamiento de la gota. Además, tras la vinculación de febuxostat con un incremento de eventos cardiovasculares, es de esperar que aumenten las prescripciones de alopurinol.

 

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Nuevas alertas sobre los riesgos del abuso de pregabalina y gabapentina

En el último mes se han sucedido en el ámbito internacional las alertas sobre los riesgos y el incremento del consumo de los gabapentinoides (gabapentina y pregabalina). Hace unas semanas el Gobierno canadiense advertía a prescriptores y pacientes de los peligros de combinar estos fármacos con opioides, un escenario bastante plausible dado que ambos grupos de medicamentos se emplean en dolor crónico. El uso concomitante puede producir depresión respiratoria, somnolencia, mareos, desmayos e incluso la muerte.

La alerta en Canadá ha coincidido en el tiempo con el llamamiento del Medical Council, órgano representativo de los médicos irlandeses y recogido en Irish Times, de reducir las prescripciones de pregabalina y benzodiacepinas en el país, y ha señalado que la prescripción inadecuada de estos medicamentos “está teniendo un impacto significativo en la seguridad y el bienestar del paciente”.

Mientras, en Francia, el medio especializado Le Quotodien du Pharmacien ha informado de un aumento en el uso recreativo de la pregabalina y de las muertes asociadas a su combinado con opiáceos en la Región parisina. También en Irlanda del Norte se guarda un registro de las muertes relacionadas con el fármaco, que pasaron de 8 en 2016 a 33 en 2017, según publican entre otras, la web de la BBC.

Riesgo de suicidios y criminalidad

Por otra parte, un amplio estudio observacional publicado en British Medical Journal (BMJ) en junio en población sueca sugiere una asociación entre el consumo de estos fármacos bajo prescripción, sobre todo de la pregabalina, con alteraciones del comportamiento que incluyen suicidios, sobredosis, accidentes y criminalidad. Los riesgos fueron nulos o muy escasos en mayores de 55 años y tampoco se pudo garantizar que el paciente no tomara alcohol u otras drogas.

En España, los últimos datos de la agencia española Aemps publicados en 2017 evidencian un incremento notable del consumo de gabapentinoides, especialmente de la pregabalina, que creció más de un 125% entre 2008 y 2016. Hay que recordar que ambos son fármacos antiepilépticos autorizados en dolor neuropático y en el caso de la pregabalina, también en ansiedad.

En España el consumo de pregabalina ha crecido un 125% en ocho años

Este crecimiento del consumo dentro y fuera de las fronteras españolas se atribuye a que son de los pocos fármacos con indicación específica en dolor neuropático y a que “se usan con demasiada frecuencia fuera de indicación, sobre todo en dolor crónico, no neuropático, con escasa o nula efectividad según la evidencia mas reciente”, advierte Javier Vidal, portavoz de la Sociedad Española de Reumatología (SER), que critica que se receten en la terapia de la migraña, la lumbalgia, el síndrome de piernas inquietas o la fibromialgia.

Francisca González Rubio, de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc), también critica el excesivo uso off label de estos fármacos, que en Estados Unidos se indican incluso para los síntomas vasomotores de la menopausia. 

A expensas de opioides y AINE

Mientras que en países como Estados Unidos el auge de los gabapentinoides se atribuye a la crisis de los opioides, en España el incremento del consumo se podría estar produciendo a expensas de los antiinflamatorios, tras la publicación de los estudios que vinculan los AINE con un incremento del riesgo cardiovascular, observa González Rubio.

Mareo y somnolencia son las reacciones adversas más frecuentes de la pregabalina y la gabapentina. “Estos efectos pueden acarrear un riesgo en poblaciones concretas, como pacientes de edad avanzada, con comorbilidades, o en polimedicados, sobre todo si se asocian a otros fármacos que actúen en el sistema nervioso central, como pueden ser opioides o benzodiacepinas”, recuerda Carlos Goicoechea, de la Sociedad Española del Dolor (SED).

Otros efectos adversos son ganancia de peso, edema, problemas gastrointestinales (obstrucción, íleo paralítico, estreñimiento, que son especialmente frecuentes e intensos si el paciente toma opioides); alteraciones del corazón como la insuficiencia cardiaca detectada en estudios postautorización, y aumento de la ideación o comportamiento suicida, aparte de que pueden producir pueden producir dependencia, abuso y síndrome de abstinenciadetalla el portavoz de la SER. “Son frecuentes también los vómitos, la sequedad de boca y la flatulencia”,

Goicoechea recuerda que las últimas alertas sobre nuevos riesgos entran en el contexto de la actividad normal de farmacovigilancia. Una vez comercializado un fármaco se expone a un volumen amplio de pacientes y en condiciones normales de uso y pueden aparecer efectos adversos que pasaron desapercibidos en los ensayos. “Es importante recordar a los pacientes que deben notificar a su médico cualquier reacción extraña que puedan asociar al uso de estos fármacos, y que no deben combinarse si no es bajo estricto control médico”. 

Sus efectos adversos más frecuentes son el mareo y la somnolencia

Desde la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen) afirman que estudios como el del BMJ llevan a pensar en la necesidad de llevar a cabo “un reajuste estricto” de las indicaciones de estos fármacos y una “monitorización más estrecha de los pacientes”.

En concreto, alertan de que hay que revisar las prescripciones fuera de ficha técnica y los tratamientos prolongados o a dosis altas utilizando las escalas de dolor disponibles, y que son fármacos con riesgo de abuso potencial. “Si un paciente mejora con la utilización de estos fármacos, se ha de manejar la dosis mínima eficaz”.

En el caso de la pregabalina, apuntan que en un análisis de 14 ensayos clínicos de 4 a 16 semanas de duración, las dosis diarias superiores a 300 mg no disminuyeron la puntuación media del dolor mas que las dosis bajas. “En estos ensayos siempre existen limitaciones ya que se utilizan pacientes ideales, sin insuficiencia renal o fragilidad, sin comorbilidades que puedan aumentar los efectos adversos o reducir la eficacia. Por tanto reflejan escenarios más favorables para estos fármacos”, sostienen los expertos de Semergen.

Por otra parte, la experta de Semfyc advierte que “recientes ensayos cuestionan su eficacia como tratamiento del dolor neuropático, por lo que parece conveniente revaluar e individualizar su uso en cada paciente, monitorizando su efectividad y vigilando aparicion de posibles efectos secundario, e informando muy bien al paciente de los riesgos y de los beneficios de dicho tratamiento”.

Vidal coincide en que la eficacia en las indicaciones aprobadas es “limitada” y ha sido cuestionada en usos concretos como la ciática. “Sin duda habría que mejorar las guías de utilización de los gabapentinoides , tener mas en cuenta el perfil de seguridad de estos fármacos y tener en cuenta el perfil de pacientes de mas riesgo de reacciones adversas, y avisar a los pacientes de las mismas”, concluye el reumatólogo.

Un mensaje de tranquilidad al paciente español

De la misma forma que pasó con el diclofenaco, el aumento de las prescripciones de gabapentinoides para el dolor ha traído consigo nuevas alertas por efectos secundarios, afirma Alberto Freire, portavoz de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG). “La frecuencia de efectos adversos está creciendo en volumen, no en porcentaje, pero el crecimiento de su consumo en España lo que evidencia es que se está tratando mejor el dolor neuropático”.

De las últimas alertas que vinculan estos fármacos con riesgos graves, Freire destaca el peligro de asociar estos medicamentos con opioides. Pero en este sentido afirma que el sistema español de receta electrónica y los controles sobre la prescripción de opioides actúan como un escudo ante el posible riesgo de que se esté produciendo un uso concomitante. “En España las recetas de opioides se tienen que renovar cada tres meses, lo que facilita la adopción de medidas para evitar riesgos”, resalta.

También Carlos Goicoechea, de la Sociedad Española del Dolor (SED), lanza un mensaje de tranquilidad respecto al uso de gabapentinoides en sus indicaciones autorizadas. “Si la anamnesis es adecuada, la selección del paciente y el tratamiento se hacen con rigor, y se hace una adecuada titulación para prevenir o valorar la aparición de efectos secundarios, estos fármacos pueden contribuir de forma importante a la mejora del dolor, con un perfil riesgo-beneficio aceptable”, expone. “Siempre recordando que en el dolor crónico, la individualización del tratamiento es especialmente importante por la gran carga de subjetividad que tiene”.

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Innovación en autocuidado: nuevos sabores y formatos, más calidad y eficacia pensando en el usuario

La innovación en los medicamentos para autocuidado no se va tanto en el desarrollo de nuevas técnicas, tecnologías o procesos, ya que al fin y al cabo beben de la fabricación del resto de fármacos, sino más bien en la capacidad para adaptarlos a las necesidades y demandas de un público que cada vez los reclama con mayor insistencia. En este escenario, se trata de una innovación “incremental” sobre situaciones ya existentes, no rupturista.

“Existe una amplia variedad de formas farmacéuticas o de dosificación en los medicamentos no sujetos a prescripción médica, como granulados, microenemas, parches, cremas, etc. La evolución actual afecta más a los medicamentos disponibles que a las formas farmacéuticas”, pone en contexto Antonio Aguilar, profesor de Farmacología en la Universidad CEU San Pablo (Madrid).

“Este tipo de medicamentos, englobados en el concepto de autocuidado, se dirigen a síntomas y patologías que no requieran un diagnóstico médico y, por tanto, se puedan utilizar sin prescripción. Los conocimientos y cultura sanitaria van aumentando en la población, y el interés por conservar la salud también crece. Esto hace posible la existencia de medicamentos de este tipo para tratar determinadas dolencias, como las alergias primaverales, catarros, alteraciones de la motilidad intestinal, etc”.

Según señala María Jesús Hernández, titular de la Farmacia Blanquerias (Valencia), la evolución de la Farmacología, tanto en medicamentos de uso interno como tópicos, “ha conseguido que el paciente (siguiendo la indicación del profesional farmacéutico) pueda tratar, aliviar o prevenir una dolencia menor o un riesgo para su salud con la máxima efectividad y seguridad”. En este sentido, enfatiza, desde la oficina de farmacia “vemos a diario pacientes con patologías menores demandando un antibiótico. Hace unos años le habríamos remitido al médico, pero hoy tenemos otras opciones con las que paliar esa dolencia y, además, evitar la automedicación, ofreciendo la indicación farmacéutica en el autocuidado”.

Áreas destacadas

En la misma línea, apunta Jaume Pey, director general de la Asociación para el Autocuidado de la Salud (Anefp), que la innovación en el sector de los medicamentos de autocuidado “es básicamente incremental, es decir, de avances sobre los que ya existen y siempre orientadas a mejorar la calidad del tratamiento y el uso por parte de las personas”.

En su opinión, está ligada fundamentalmente a tres áreas. La primera es la innovación galénica, “que se realiza a partir de principios activos conocidos –no sobre nuevas moléculas– y orientada siempre a la mejora de la eficacia, formas de administración y mejoras en la fórmula que posibiliten una rápida absorción de los principios activos, mejora del sabor (haciendo que el producto sea más fácil de tomar), etc.”.

La segunda área estaría centrada en formas de presentación y posología para mejorar la adherencia al tratamiento y con formatos más adaptados a las necesidades de las personas, “como, por ejemplo, formatos más pequeños o de viaje, lo que facilita los tratamientos con estos medicamentos de autocuidado”. Para Hernández, “el camino elegido por los laboratorios se dirige hacia la elaboración de fármacos con una dosificación y posología lo más baja posible dentro del rango de efectividad”. Y desde la oficina de farmacia, el autocuidado del paciente pasa “por nuestra indicación, con la finalidad de restablecer su salud evitando cualquier efecto adverso”.

Se están elaborando medicamentos con una dosificación y posología lo más baja posible dentro del rango de efectividad

La última es a través del cambio de estatus (también llamado switch) de medicamentos de prescripción a la categoría de autocuidado, “a través de la apuesta de la compañía por este cambio de receta a sin receta, tras demostrar a lo largo de los años seguridad y eficacia”. De este switch se deriva la ampliación de nuevas áreas terapéuticas. “Áreas que en su inicio fueron de prescripción y que hoy en día pueden ser de autocuidado, tras definir las dosis, composición e indicación adecuadas para dicho ámbito”, resalta Pey.

En este sentido, subraya Hernández, “la Dermatología, tanto en procesos como en aparatos o excipientes, es la parte del autocuidado que más ha evolucionado: hablamos de rutinas que se aplican con máscaras (hoy retiradas) o bolígrafos láser, y se retiran con un cepillo exfoliante”. ¿Nos acordamos de los protectores solares de hace unos años? Cuando lo aplicábamos en la cara irritábamos los ojos al mínimo descuido; “hoy eso está superado, los excipientes se han corregido y adaptado para evitar estos efectos indeseables”, añade el farmacéutico.

¿Copiar de los éticos?

Cierto es que la innovación en las formas farmacéuticas está siendo más relevante en los conocidos como medicamentos éticos o de prescripción, sobre todo en lo que a las formas de dosificación se refiere, que generalmente responde al intento de vectorizar o dirigir el fármaco allí donde va a actuar, “haciéndolo más selectivo y evitando la toxicidad y efectos adversos que aparecen cuando su distribución por el organismo es menos específica. Liposomas intravenosos, nanoencapsulación, anticuerpos monoclonales, dispositivos especiales para inhalación, etcétera se utilizan en enfermedades como el cáncer, infecciones graves, sida… Estos avances se utilizan para el tratamiento de patologías que, en principio, no se incluyen en el concepto de autocuidado”, sostiene Aguilar.

Y añade: “Conforme la sociedad vaya siendo más responsable y culta en salud se podrá ir ampliando el grupo de enfermedades y síntomas para los que no será imprescindible un diagnóstico médico y una prescripción, permitiendo la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, y mejorando la prestación de servicios o ampliando éstos”.

Y, ¿en qué medida esta innovación en el sector del autocuidado mejora el cumplimiento, teniendo en cuenta que son medicamentos no recetados y que el paciente tiene, a priori, un mayor interés en tomarlos? “El aumento de la adherencia a los tratamientos responde, por un lado, a lo molesto que sea el síntoma y a la mejora que le proporcione el tratamiento, y por otro, a los consejos y seguimiento que hacen del tratamiento los farmacéuticos y resto de personal sanitario. A diferencia de los medicamentos prescritos, en los que la voluntad del paciente no cuenta mucho, en los medicamentos publicitarios suele existir un interés previo por parte del paciente o una indicación farmacéutica en respuesta a una demanda de los pacientes. Todo ello, obviamente, contribuye a mejorar el cumplimiento terapéutico”, reflexiona el profesor de la CEU San Pablo.

Formas infantiles

También ocupan un lugar destacado los avances que se han hecho en el ámbito pediátrico. En los últimos tiempos han aparecido mejoras en sabores, incluso presentaciones en formato gominola y similares para ayudar al cumplimiento en los niños. “La evolución de las formas farmacéuticas dirigidas a pediatría significan un avance que facilita la toma de medicamentos por este sector de la población. A la vez pueden suponer un riesgo si se dejan a su alcance. Por ello, hay una frase obligatoria de advertencia que acompaña a todos los medicamentos en España: Manténgase fuera del alcance de los niños”, recuerda Aguilar.

Nuevas tecnologías

La innovación que se asocia a los fármacos de autocuidado también va enlazada con la evolución de la propia sociedad. Xiana Fernández, del Centro de Información del Medicamento (CIM) del COF de La Coruña, hace hincapié en la innovación en autocuidado que se produce gracias al desarrollo de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC). Dichas tecnologías pueden mejorar el nivel de control de la salud de los pacientes, sin aumentar, o incluso reduciendo, el número de consultas médicas presenciales.

Las ‘app’ están dando un giro a los hábitos de autocuidado, aunque no están exentas de riesgo si no tienen el rigor suficiente

Para ello, resalta, se están desarrollando numerosas experiencias, como la consulta telefónica o el seguimiento permanente a través de dispositivos (gadgets) que remiten conocer determinados parámetros de interés clínico (tensión arterial, glucemia capilar, grado de anticoagulación, electrocardiograma, etc.) en oficinas de farmacias y en páginas web especializadas (y adecuadamente soportadas).

Según el CIM del COF de La Coruña, “existe una necesidad por parte de la población de consultar información de salud a través de internet, que aumenta de forma exponencial, y que también necesita de la presencia digital del farmacéutico u otro profesional sanitario para proporcionar información de calidad en cuestiones de salud”. Son muchas las empresas que están creando soluciones digitales en el sector de la salud y para el sector farmacéutico.

Con información

El Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos ha apostado durante estos últimos años por la implementación de la tecnología móvil, y pone a disposición de los profesionales farmacéuticos y de la población general diferentes aplicativos. Uno de ellos es Bot Plus App (para farmacéuticos colegiados), que permite consultar de forma sencilla información sobre medicamentos y principios activos de uso humano autorizados y comercializados en España, incluyendo datos relativos a su financiación, dispensación, condiciones de uso e interacciones.

Por su parte, Medicamento Accesible Plus (para la población general) es un aplicación gratuita que permite la consulta de información actualizada sobre los medicamentos mediante la captura del código de barras presente en su empaquetado habitual, y de un modo totalmente accesible para garantizar la comprensión de la misma independientemente de la diversidad funcional del usuario.

Asimismo, destaca Solfarma (para población general), otra aplicación gratuita cuyo objetivo es ayudar al usuario a su correcta fotoprotección, evitando los riesgos de una exposición solar prolongada o inadecuada. La utilización de aplicaciones de salud favorece el autocuidado, lo que supone un empoderamiento del paciente y un beneficio en su calidad de vida. “Si estas aplicaciones están correctamente documentadas y existen profesionales sanitarios que las avalen, son muy útiles para fomentar el autocuidado”, sostiene Fernández.

No obstante, también hay profesionales que siguen planteando dudas al respecto. “Por mucha información que nos proporcionen las nuevas tecnologías y, a pesar del auge de apps y webs de consulta farmacéutica, esta información puede llevar a autodiagnosticos erróneos y malas interpretaciones por parte del usuario”, comenta Hernández. Por ello, reivindica de nuevo la figura del farmacéutico comunitario como “imprescindible en el autocuidado del paciente”.

 

Las personas mayores, de especial interés

En un primer momento, se puede llegar a pensar que los medicamentos y productos de autocuidado no tienen en las personas mayores un consumidor atractivo. Sin embargo, esto no es así porque también son sufridores de patologías menores y existen en el mercado multitud de opciones para mejorar su calidad de vida cuando ya padecen determinadas enfermedades. Pero, al igual que ocurre con muchos medicamentos de prescripción, la tercera edad puede encontrarse con el problema de la disfagia también cuando consume algunos OTC.

“La dificultad de tragar las formas farmacéuticas sólidas orales que tienen los ancianos, y no solamente ellos, es un problema que se puede intentar solucionar de varias formas: disminuyendo el tamaño de la forma farmacéutica (esto concierne a la industria farmacéutica); utilizar presentaciones líquidas, cuando existen, o elaborar fórmulas magistrales adaptadas a la dificultad de la edad, y triturar el comprimido o vaciar la cápsula si ello es posible. En este caso conviene consultar la ficha técnica del medicamento, ya que no siempre esto se puede hacer”, recuerda Antonio Aguilar, profesor de Farmacología en la Universidad CEU San Pablo (Madrid) y director del Máster de Atención Farmacéutica-Farmacia Asistencial de este centro.

Las confusiones son otro problema en pacientes polimedicados, por lo que desde la farmacia comunitaria se deberá prestar especial interés al seguimiento de la medicación de estas personas de edad avanzada para las que sumar una nueva toma al día puede suponer una complicación añadida.

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El nuevo Registro Nacional de Artroplastias mejorará la calidad

Por fin un registro español de artroplastias, coordinado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Su directora, María Jesús Lamas, se reunió el pasado miércoles en Zaragoza con la cúpula de la Secot (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología), en el transcurso del 56 Congreso de la Sociedad. Juntos definieron la puesta en marcha del registro, destinado al “control de la calidad”. Enrique Guerado, traumatólogo del Hospital Costa del Sol, de Marbella, y presidente de la Secot, expresaba su satisfacción ante la idea de dejar de ser de los pocos países europeos carentes de registro de artroplastias.

Enrique Guerado, presidente de la Secot.

En España se implantan al año alrededor de 50.000 prótesis, dato que fuerza la elaboración de un registro “que controlará la calidad tanto del producto como de los hospitales y las técnicas quirúrgicas”. Jorge Albareda, jefe de Traumatología del Hospital Clínico de Zaragoza, pone al registro catalán (único hasta ahora en España) como ejemplo de buen hacer. “Hasta ahora, nos debatíamos entre hacer un registro por cada comunidad o uno nacional y, por fin, ha salido adelante”. La Agencia de Medicamentos pone la administración y la Secot, la ciencia.

Doble objetivo

El escenario de este acuerdo ha sido el 56 Congreso de la Secot, que ha reunido en Zaragoza a más de 2.000 cirujanos ortopédicos y traumatólogos y a unos 400 representantes de la industria. De él salió un mensaje para los estudiantes: “Faltan especialistas, porque cada vez tenemos más demanda -apuntó Albareda-, por el envejecimiento activo de la población y porque la cirugía ortopédica ha evolucionado muchísimo”. Y lanzó otro mensaje para la sociedad: “Además de reparar fracturas, lo que queremos ahora es dar calidad de vida a las personas”. Gracias a la artroplastia, se operan actualmente, de manera ambulatoria incluso, personas de edades muy avanzadas. Y, como novedad en este congreso, fueron invitadas las asociaciones de pacientes.

Además de por las técnicas quirúrgicas menos invasivas, la proliferación de los implantes ha sido posible gracias a la intensa investigación en materiales. El titanio es el rey en este campo. “Se utilizan materiales metálicos para las prótesis de cadera, por ejemplo, pero ahora existe también un polietileno altamente entrecruzado de una dureza extraordinaria”, explicó Albareda. El fantasma de la infección siempre está ahí, pero en índices muy reducidos (entre un 1-1,5%) y sometido a un activo programa de prevención.

José Manuel Lasierra, jefe de Patología Séptica en el Clínico de Zaragoza y presidente de la Sociedad Aragonesa de Cirugía Ortopédica y Traumatología, ha detallado cómo los gérmenes se adhieren a los materiales de las prótesis (chapas, tornillos, cemento), complicando “extraordinariamente” el tratamiento de las infecciones. Hay antibióticos que logran entrar en el biofilm que se forma sobre los materiales, pero, aun así, la retirada de la prótesis y posterior limpieza sigue siendo el método empleado en la mayoría de los casos de infección.

Lasierra cifra en 25.000 euros el coste de una prótesis infectada. “El titanio presenta menor tasa de infección que el acero y los materiales rugosos se infectan más que los lisos. Pero es que los metales porosos, como el tantalio y el titanio poroso, se utilizan para que el hueso sea capaz de crecer en su superficie y se adapte bien el implante”. Por el contrario, los materiales lisos suelen ir combinados con cemento, “cuando la calidad del hueso no es tan buena”, por osteoporosis u otros procesos de desgaste. No obstante, por encima de todo, destaca la “adecuada prevención de las infecciones” que se hace en todos los hospitales.

Piel artificial

La ingeniería tisular podría empujar pronto una nueva innovación en esta especialidad. En la Universidad de Granada, los investigadores están ya fabricando piel artificial, algo de suma importancia en traumatología para lidiar con las fracturas abiertas. Pero esta nueva piel aún no ha entrado en ensayo clínico, como advierte Guerado. Lo que sí destacó en Zaragoza fueron los avances en genómica “para el diagnóstico precoz. Puede darse, por ejemplo, una predisposición familiar a las roturas de ligamento cruzado anterior ante pequeños traumatismos”, lo cual fue objeto de un estudio publicado por el equipo de Guerado en la revista Injury. A su juicio, “este tema tiene un importante componente ético, por lo que puede acarrear rechazos en entornos laborales. En el mundo del deporte es relevante, por ejemplo, ya que algunos deportistas sufren roturas musculares con mucha frecuencia”.

Por su parte, la investigación en células madre “ha aportado mucho conocimiento, pero sin los avances esperados”. Sí se estudia en estos momentos en los laboratorios la regeneración de tejidos con células madre adultas, pero estimuladas con factores de crecimiento. El presidente de la Secot ha insistido en que “es en la prevención en lo que, a partir de ahora, queremos hacer mucho hincapié”.

El crecimiento no contraindica la artroscopia en la infancia

Belén Seral y José Manuel Lasierra.

Un gran avance en traumatología de la infancia es el empleo de la artroscopia. Belén Seral, responsable de la Sección de Traumatología y Ortopedia Infantil del Hospital Clínico de Zaragoza, subrayó en el congreso de la Secot que “ahora ya se practica la artroscopia antes de que finalice la etapa de crecimiento, sin atravesar claro está la placa de crecimiento”. Muy buena noticia para un número creciente de lesiones de cruzado anterior en los niños.

Seral ha advertido de que muchas de estas lesiones vienen del entorno deportivo, por lo que aconseja una “exploración exhaustiva del niño, muy recomendable antes de la práctica del deporte”, agregando que, “sobre todo con fisis fértiles, con placas de crecimiento aún abiertas, se ha de valorar la conveniencia o no de los deportes de contacto”. También del deporte llegan cojeando a las consultas de traumatología muchas niñas y niños “con apofisitis de la tuberosidad tibial anterior”.
Son, no obstante, “patologías típicas del niño”, señala Seral, centrándose en dos advertencias: “Los mayores dolores se producen por sobrecarga” y, para dichas patologías, “lo mejor es el descanso”.

Al igual que ha pasado con la artroscopia, los avances en imagen han facilitado el diagnóstico prenatal de problemas ortopédicos, “patologías congénitas de pie y cadera que empiezan a tratarse ya en la cuna y de las que se hace seguimiento durante todo el crecimiento”, según Seral. Sigue sin conocerse la idiopática del adolescente, la causa de la frecuente aparición de escoliosis en estas edades. El tratamiento, por tanto, es el mismo: contención de la curva con un corsé.

Respecto a las fracturas, la estación del año que acabamos de dejar atrás es la más propicia para ellas. Muchos niños, sin embargo, han podido disfrutar ya del yeso acuático, una opción que de momento sólo otorga la medicina privada, hecho de resinas de vídrio especiales y almohadillado por dentro con una membrana hidrófuga de Gore-Tex.

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