El Consejo General puede tutelar los estatutos de un colegio provincial, establece el Supremo

Una sentencia del Tribunal Supremo ha desestimado la demanda del Colegio de Médicos de Barcelona contra los estatutos del Consejo General de Colegios de Médicos porque éstos consideran legal la potestad de aprobar los estatutos de colegios provinciales y sus modificaciones. Esta decisión judicial sienta jurisprudencia.

El Supremo aclara que, si bien en una primera versión de los nuevos estatutos, el Consejo no se atribuía esta competencia, y en la segunda sólo incluía la de ser oído, “tal competencia se introduce en el texto final a instancias del Consejo de Estado“, a partir de jurisprudencia del propio Supremo.

El Consejo de Estado justifica su sugerencia en que éste es el espíritu de la directiva europea de servicios que debería haberse traducido en una nueva Ley de Colegios, pendiente desde 2015 y cuyo proyecto fue retirado por el Gobierno por falta de consenso entre los ministerio de Economía y de Sanidad.

El Supremo recuerda que los colegios profesionales no existen de forma aislada, sino que están integrados dentro de una organización nacional. Existe una doble fase de elaboración y aprobación de estatutos: primero lo aprueba el colegio provincial y su consejo general y luego la Administración.
En cuanto a si la aprobación de los estatutos particulares de los colegios catalanes no requeriría la tutela del Consejo, puesto que eso no lo contempla la legislación autonómica, el Supremo considera que los estatutos del Consejo son normas de carácter básico.

Además, señala el tribunal, la legislación catalana, refiriéndose al Consejo autonómico, señala que éste ostenta la representación de la profesión en la comunidad, sin menoscabo de las funciones representativas de los consejos nacionales.

Jesús Aguilar, presidente del Consejo General de COF, señala a CF que el artículo de los estatutos del Consejo General de Médicos que le otorga competencias no existe en los del Consejo General de COF, pero añade que es lógica la sugerencia del Consejo de Estado y la resolución del tribunal porque es lo que se plantea desde la Unión Europea.

Reforzar los Consejos

Aguilar añade que el Consejo que preside no tiene el propósito de modificar sus estatutos para introducir un artículo como el de los médicos, pero la sentencia avalaría al Consejo en un contencioso con un colegio, “aunque no hay ninguno planteado”. Aunque otras fuentes colegiales señalan a CF que la sentencia “es un alivio para el Consejo, porque, por vía del contencioso entre los médicos, los jueces han abierto una vía que los farmacéuticos no han tenido que reclamar”.

Presidentes de COF provinciales consultados por CF sí se muestran claramente partidarios de fortalecer la relación jerárquica de los consejos autonómicos sobre los provinciales y del Consejo General sobre toda la estructura.

Manuel Pérez, presidente del COF de Sevilla, señala a CF que los colegios son muy importantes “pero siempre es importante un reforzamiento de la estructura general de los escalafones”. Pérez explica que a veces se toman decisiones que es bueno que sean supervisadas y tuteladas por toda la estructura, “porque eso da fuerza a las corporaciones profesionales”.

Luis González, presidente del COF de Madrid, insiste en ese argumento y señala que la sentencia fija una legalidad y si hay que reformar estatutos del Consejo o de los consejos autonómico, “pues se hace”, porque es importante asentar las organizaciones profesionales. “Así como es importante impulsar, incentivar y hacer cumplir las normas sobre la colegiación de profesionales”.

No es razonable, dice González, “que un profesional de la Farmacia, trabaje en el ámbito que trabaje, esté fuera de la colegiación, porque debe subrayarse que la mejor garantía para la sociedad sobre las prácticas profesionales y los derechos de los pacientes es la acción diaria de los colegios que tienen la competencia y el deber para hacer cumplir las normas profesionales”.

Precisamente para estimular esa colegiación, el COF de Madrid permite desde 2017 que los farmacéuticos interesados en pedir el alta de colegiación lo hagan deforma online, mediante su DNI electrónico o cualquier otro certificado oficial admitido, como ha informado CF.

No es necesario adjuntar ni presentar el título oficial de graduado o licenciado. El interesado solo tiene que dar su consentimiento para que el personal autorizado del Colegio acceda al Registro Nacional de Titulados Universitarios Oficiales del Ministerio de Educación, ya que cuenta con la autorización de este organismo para hacer la consulta y constatar la existencia de dicho título.

Desde el COF de Barcelona, otra de las corporaciones con mayor número de colegiados en España, han trasladado a CF que no han estudiado a fondo la sentencia y no han podido analizar sus consecuencias.

El fallo, por otro lado, orienta lo que habrá de ser, antes o después, una nueva ley de colegios en la que tendrán que ponerse de acuerdo la Administración y los profesionales enla dirección que plantea la UE.

Una laguna legal

El 28 de diciembre de 2006 entró en vigor la Directiva 2006/123, relativa a los servicios en el mercado interior (Directiva de Servicios). Los Estados miembros, se anunciaba entonces por la Comisión, “disponen de un plazo de transposición de tres años, que finaliza el 28 de diciembre de 2009”.

A día de hoy, una de las normas más importantes que exigía actualizar la directiva. una ley que regulara la organización, las competencias y la actuación de los colegios profesionales, sigue pendiente.

De aquí se derivan, según profesionales consultados por CF, algunos conflictos que al final acaban sobre la mesa de los jueces que tienen que decidir a la luz de las nomas vigentes en España y en Europa.

En realidad, llegó a haber sobre la mesa del Consejo de Ministros un anteproyecto de Ley de Colegios y Servicios Profesionales que nunca llegó a ser aprobada y en 2015 el Gobierno anunció que renunciaba al texto por falta de consenso.

De fondo estaba una pugna importante entre el Ministerio de Economía, que defendía una liberalización de servicios profesionales incluidos algunos sanitarios y una desregulación del modelo de prestación farmacéutica y el Ministerio de Sanidad, que rechazaba aquel junto con los colegios.

Aquel anteproyecto, sin embargo, obvió el debate sobre el modelo buscando un acuerdo, aunque si planteaba que las corporaciones no podrían exigir a los profesionales que ejerzan en un territorio diferente al de colegiación, comunicación ni habilitación alguna.

Tampoco podrían exigir el pago de contraprestaciones económicas distintas de aquellas que exijan habitualmente a sus colegiados por la prestación de los servicios de los que sean beneficiarios y que no se encuentren cubiertos por la cuota colegial. Dichos servicios deberían ser, en todo caso, voluntarios para el profesional.

Sin embargo, tampoco se alcanzó el consenso, ni entre Economía y Sanidad ni entre Unión Profesional, que representa a todos los colegios y la Administración, ya que los profesionales señalaban que del texto se derivaba una excesiva injerencia de las administraciones en la vida profesional lo que consideraban contrario a la filosofía de la directiva europea.

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‘CuídatePlus’ se consolida como líder

CuídatePlus, la web de prevención y educación en salud en todas las etapas de la vida de Unidad Editorial, que cuenta con el aval de CORREO FARMACÉUTICO y Diario Médico, ha batido un récord histórico en el mes de febrero al sumar 9.690.891 navegadores únicos y alcanzar los 15.000.000 de páginas vistas, según los datos ofrecidos por Omniture.

Con estas cifras la plataforma se consolida como el portal de salud líder en todas las categorías del mercado. Este éxito lo ratifica también la última medición de comScore multiplataforma España en febrero: el mes pasado CuídatePlus alcanzó los 3.618.000 usuarios únicos en España.

El crecimiento de CuídatePlus ha alcanzado su cota máxima el pasado mes de febrero y, además de los usuarios únicos y las páginas vistas, hay otras variables en las que se aprecia aún más el dominio del sitio web frente a sus competidores. Los lectores prefieren acceder a sus contenidos, reportajes y vídeos, que cuentan con el rigor de los profesionales de la salud, a través del teléfono móvil. De hecho, 2.519.000 personas acceden por este canal.

Perfil femenino

María de Elena Amor, de 'Lasexología.com'; Silvia Pérez, de la Fundación Sexpol; Mar Sevilla, de 'CuídatePlus', y Diana Lozano, de Centro TAP.

María de Elena Amor, de ‘Lasexología.com’; Silvia Pérez, de la Fundación Sexpol; Mar Sevilla, de ‘CuídatePlus’, y Diana Lozano, de Centro TAP.

¿Sabía que el 56 por ciento de los lectores son mujeres? La preocupación por su salud y por la de los suyos se ve reflejada en el éxito de algunas de las secciones líderes, como Alimentación, Ejercicio Físico, Sexualidad, Bienestar, Belleza y Piel, Reproducción, Medicamentos o Familia.

Los lectores también están muy interesados en los encuentros #MásQuePacientes y #Cuidándote. En los primeros se reúnen los profesionales que intervienen en el abordaje multidisciplinar de determinada enfermedad y un paciente experto para hablar sobre la misma y conocer de primera mano todo sobre ella. Todas las informaciones van acompañadas de vídeo.

En los segundos, se fomenta el autocuidado responsable promoviendo buenos hábitos de vida de la mano de profesionales de la salud.

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El veto de Sanidad a las subidas de precios, legítimo si se argumenta

Tanto la Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia (CNMC) como juristas consultados por CF coinciden en señalar que el Ministerio de Sanidad sí puede actuar ante precios notificados, limitando subidas que considere excesivas; pero no tiene barra libre. Es decir, debe justificarlo con argumentos.

El debate surge tras la decisión tomada en la última Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM), celebrada el 8 de febrero, de rechazar el incremento propuesto por Johnson&Johnson para el precio de uno de sus fármacos, el antidiarreico Fortasec, uno de los más de 400 desfinanciados en 2012. Se trataría de la primera vez que el Gobierno toma una medida de este cariz.

Por su parte, el laboratorio explica a CF que en estos momentos aún están “valorando internamente los siguientes pasos a seguir en relación a este asunto”. Sin embargo, según ha podido saber CF, la compañía tendría ya preparado un informe jurídico que avalaría un recurso a la CNMC contra la resolución de Sanidad.

Johnson & Johnson indica a CF que el 28 de diciembre de 2018 notificó el cambio de precio de Fortasec a Sanidad, de conformidad con lo dispuesto en el Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Garantías.

La compañía añade que “este precio refleja nuestra continua inversión en calidad, ciencia e innovación. Fortasec sigue siendo un tratamiento antidiarreico sin receta de confianza para muchos consumidores españoles, existiendo medicamentos similares que están disponibles a través del Sistema Nacional de Salud, que aseguran que los pacientes necesitados podrán acceder a tratamientos financiados”.

El abogado Julio Sánchez Fierro alude a que el Gobierno puede intervenir amparándose en dicho RD. Se refiere a los artículos 94.3, donde habla de que “el Gobierno podrá regular el mecanismo de fijación de los precios”, y el 94.4, que se refiere a que el Gobierno puede objetar por razones de interés público.

Interés público

Sin embargo, como añade Sánchez Fierro, “la apreciación de que haya interés público o no será un tema discutible. Si no se está de acuerdo, se podrá ir a la CNMC o intentar un recurso-contencioso-administrativo. Intuyo que éste no tendría muchas posibilidades de prosperar salvo que no se viera dicho interés público. Por ello el Gobierno tiene que justificarlo”.

En este punto incide también Fernando Abellán, director del bufete Derecho Sanitario Asesores: “Todas las decisiones administrativas, por definición, deben estar motivadas”, afirma. Y añade que “aunque en el terreno de lo formal pueda el ministerio acogerse a esta vía para incidir en el precio del medicamento, en el fondo resulta una postura poco coherente sacarlo de la financiación para luego intervenirlo. Si ahora es de interés público parece que debía serlo también hace unas fechas cuando lo desfinanciaron”.

De salir adelante el veto de Sanidad, Sánchez Fierro apunta otra posible consecuencia: que ante la negativa a esa subida de precios ese fármaco acabe por desaparecer; es decir, los tan temidos desabastecimientos que Sanidad está precisamente intentando atajar (la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios presentó ya un plan de choque).

Aun así, el pasado 22 de marzo Carcedo concretó en rueda de prensa que afecta en torno al 1,5 por ciento de fármacos y que siempre se dispone de recurso terapéutico.

Anefp no entiende el control del precio de los desfinanciados

Jaume Pey, director general de la Asociación para el Autocuidado de la Salud (Anefp), explica a CF que “parece difícil de entender que en 2012 se desfinanciaran unos fármacos (entre ellos, Fortasec) “y ahora se intervenga un precio donde no hay fondos públicos”.

Jaume Pey, director general de Anefp.

Pese a estas objeciones, Pey tiende al mismo tiempo la mano al Ministerio de Sanidad para encontrar soluciones positivas, pero matiza: “Lo normal es que estos productos puedan tener un precio libre cuando, además, hay muchos iguales compitiendo; en algunos casos hasta 25 ó 30”, afirma.

Precios medios

A su vez, considera que el precio de muchos de estos fármacos desfinanciados no ha llegado aún al precio medio que tienen otros medicamentos no sujetos a receta médica que no provienen de una desfinanciación. “En los últimos años los desfinanciados tuvieron un decremento de precios muy importante por la aplicación de los precios de referencia y los precios menores cuando eran financiados. Lo único que han hecho a lo largo de estos años es intentar recuperar los precios fijados en su día por la autoridad competente”.

Pey coincide con los juristas consultados por CF en que si bien el Gobierno tiene respaldo legal para actuar en aras del interés general, debería concretar más. “Sino, bajo este interés general pueden entrar prácticamente todos los productos en el futuro. Y eso sí nos preocupa un poco”, señala.

La revisión de los medicamentos desfinanciados, sobre la mesa

En octubre de 2018 la ministra de Sanidad, Mª Luisa Carcedo, se comprometió en una comparecencia en el Senado a estudiar el listado de fármacos desfinanciados en 2012.

Dichas declaraciones las realizó a raíz de una pregunta formulada por María Concepción Palencia García, senadora del Grupo Unidos Podemos, que reclamó, según explicó a CF, que “es el Gobierno quien debería estudiar el impacto de la retirada indiscriminada de medicamentos para paliar los llamados síntomas menores, que es una cuestión subjetiva, ya que ciertos fármacos pueden tener consecuencias, como podría ser el ejemplo de los laxantes”.

Su reivindicación obedecía, en concreto, a que esta medida puede suponer una barrera para el acceso del paciente a ciertos fármacos, por lo que solicitaron al Gobierno un estudio sobre el impacto en la adherencia.

Jesús María Fernández, cuando era portavoz de Sanidad del PSOE en el Congreso.

Jesús María Fernández, cuando era portavoz de Sanidad del PSOE en el Congreso.

El PSOE ya dijo entonces que no se oponía a la desfinanciación, pero sí veía necesario controlar el precio de los fármacos, por lo que unos meses antes (en abril), con Rajoy, presentó una Proposición No de Ley en el Congreso. Jesús María Fernández, por entonces portavoz de Sanidad del PSOE, recriminó al Gobierno no haber hecho nada para controlar el precio de los desfinanciados.

 

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¿Luz al final del túnel?

La mayoría de las comunidades autónomas legislaron entre 2008 y 2010 a favor de que varios medicamentos de diagnóstico hospitalario (DH) se dispensasen en los servicios de farmacia de los centros de agudos, sacándolos así de las oficinas de farmacia. El asunto fue objeto de polémica y llegó en algunos casos a tribunales superiores de justicia e incluso, al Supremo, que fallaron en contra. Según normativas específicas regionales, el argumento para esa acción era que esos medicamentos (los primeros fueron antineoplásicos, inmunosupresores y tratamientos hormonales para infertilidad y acromegalia y administrados por vía oral o inyección subcutánea) requieren de una particular vigilancia, supervisión y control por un equipo multidisciplinar de atención a la salud.

Por su parte, el Gobierno central, en 2012, con el objetivo de homogeneizar todas esas normativas autonómicas y admitiendo razones de ahorro en la medida, sacó una relación de medicamentos de diagnóstico hospitalario a dispensarse en servicios farmacéuticos de hospital que definió de medicamentos de diagnóstico hospitalario sin cupón precinto (Dihsc).

Una polémica creciente

A partir de ahí, la lista de Dihsc ha ido creciendo y, en paralelo, la polémica tanto por los efectos negativos para los pacientes (tenerse que desplazar a hospitales para retirar sus tratamientos, con el problema que eso representa de pérdida de tiempo y dinero para ellos y sus efectos en el ámbito laboral y familiar) como para las oficinas de farmacia (retirarles medicamentos de prescripción de forma masiva pone en cuestión su viabilidad y su modelo y les hace perder fuerza como agente del sistema sanitario). El rechazo de los colegios ha sido notorio y la Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (Sefac), por su parte, propuso (en 2012) un nuevo modelo retributivo para dispensación de medicamentos de diagnóstico (y dispensación) hospitalaria en oficinas de farmacia consistente en “desligar la adquisición de la dispensación. La Administración compraría directamente los medicamentos a los laboratorios y la dispensación la asumirían las farmacias, recibiendo una remuneración por el acto profesional de la dispensación protocolizada y el coste logístico del almacenamiento del medicamento”.

Estamos en 2019 y el problema sigue ahí; al igual que la duda sobre si la medida es útil en clínica o pesa más el ahorro. Pero se ve algo de luz al final del túnel: una comunidad, Galicia (Gobierno del PP), ha incorporado un artículo en su proyecto de ley de ordenación farmacéutica que abre la puerta al Servicio Gallego de Salud a realizar la entrega de medicamentos cuya administración está restringida solo al ámbito hospitalario en las oficinas de farmacia excepcionalmente, en algunos casos. Ya veremos si prospera… y si cunde.

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Buscando vías para promover la participación MIR en el congreso

Para los residentes, los congresos científicos son una oportunidad para aprender y exponer su trabajo. “Son una masa crítica de los asistentes, no sólo porque participen en la formación, sino que debutan dentro de los equipos de trabajo y con la exposición de comunicaciones”, resume Fernando Carballo, presidente de Facme.

Generalmente los MIR tienen una cuota de inscripción al congreso más reducida que la de un adjunto, a veces con la condición de ser socio como forma de incentivar que se unan a la sociedad. El precio oscila entre los 280 y los 350 euros de media, si bien, como se puede observar en el gráfico, también hay diferencias entre sociedades.

¿Lo tienen fácil los residentes? Isabel González Anglada, jefa de estudios del Hospital Universitario Fundación Alcorcón (Madrid), indica que “varía según la especialidad, como ocurre con los adjuntos. Por mi experiencia, con endocrinólogos, cirujanos o urólogos suele ser más fácil, mientras que, por ejemplo, los anestesistas lo tienen más complicado y tienen que pagárselo de su bolsillo”.

El hospital hace todo lo posible por conseguir esa financiación para asistir al congreso, sobre todo cuando el MIR presenta alguna comunicación, pero reconoce que “no siempre es posible; muchas veces nos dicen desde la industria que están cada vez más limitados”.

Alicia Córdoba, vocal MIR de la OMC, apuesta por congresos “más dinámicos y prácticos” por la disponibilidad de literatura científica ‘on line’

Un cirujano general, que prefiere permanecer en el anonimato,  señala que en su experiencia, es muy complicado (algo que achaca en parte a que la especialidad “usa materiales muy baratos”) y a veces se tienen que conformar “con una ayuda parcial”. Además, se intenta que vayan con su tutor.

“En Medicina de Familia suele ser más difícil, independientemente del año de residencia”, opina Alicia Córdoba, vocal MIR de la Organización Médica Colegial, que añade que la financiación externa también puede depender del propio servicio o centro de salud.

En su opinión, “debemos encontrar otras fórmulas que permitan que los MIR puedan acudir y participen en los debates con su visión del sistema sanitario”, como las que ya están poniendo en práctica las sociedades con becas de inscripción por comunicaciones o concursos. Añade que también sería una buena oportunidad para que los estudiantes interesados en temas más generalistas pudieran acudir, fomentando el continuo formativo”

Por otra parte, apunta que “hay que valorar si esa inversión está relacionada con el rendimiento que espera obtener de él”. Con la literatura científica disponible on-line, el congreso tiene que ser mucho más dinámico, más práctico, “en el que los conocimientos que se adquieran puedan aplicarse en el día a día y siendo un lugar donde se fomente el intercambio de ideas y existan foros de debates. No sólo se busca una formación meramente teórica que puede encontrarse en la literatura científica”.

 

 

 

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Objetivo: diluir el posible conflicto de interés individual

“Estamos pasando de un conflicto de interés individual, que no quería ser reconocido por nadie, a un modelo en el que estamos intentando conseguir que la industria aporte fondos a la formación continuada a las sociedades, de forma que se pueda gestionar sin ese interés individual”, explica Fernando Carballo, presidente de Facme.

A raíz de un acuerdo con Farmaindustria, que entre otros aspectos contempla reforzar esta relación indirecta vía sociedades, la organización está trabajando en recomendaciones sobre esta gestión y quién debería ser el beneficiario, “por ejemplo vinculándolos a la participación como ponentes o comunicadores o de grupos de trabajo”.

Pero el peso de la invitación directa sigue siendo muy importante. José Zamarriego, director de la Unidad de Supervisión Deontológica de Farmaindustria, apunta que cada compañía tiene su procedimiento para acreditar que la invitación directa “obedece a intereses científicos”, si bien “nosotros ayudamos a verificar que el congreso cumple con las garantías del código”.

En su página web tienen una evaluación de eventos de terceros (más de 5.000 al año), tanto nacionales como internacionales, en el que se recomienda a las farmacéuticas si se puede colaborar o no según lo establecido en el código.

DM también ha consultado con algunas farmacéuticas sobre su política. Por ejemplo, fuentes de Lilly explican que “en muchos casos atendemos a las solicitudes que nos presentan de forma individual, pero la tendencia cada vez más es la de colaborar con las sociedades a través de becas. Así conseguimos desligarnos del proceso de decisión y que sea la sociedad la que lo lleve a cabo, facilitando el acceso a todos los perfiles de profesionales”. Para los congresos internacionales, colaboran con las sociedades para que vaya un grupo reducido que comparta esos conocimientos o bien la participación en webminars.

Sanofi afirma que sólo formaliza invitaciones a congresos “con una elevada calidad científico-profesional del programa, previa validación interna y que se desarrollen en una sede acorde al ético”. Se priorizan los congresos en los que se presentan novedades destacables y a aquellos profesionales sanitarios que están más involucrados en la patología que trata el congreso en cuestión.

En MSD indican que su departamento médico “establece los criterios objetivos y adecuados en función del contenido científico para determinar las audiencias más adecuadas”. No se realiza pago al profesional, sino a los proveedores a través de una agencia, que cuenta con formación específica y es auditada.

 

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Reducir el sedentarismo en embarazadas obesas reduce la grasa neonatal

Más de una tercera parte de los niños tienen obesidad o sobrepeso en España. Su prevención debería comenzar desde la gestación o incluso antes, dado que los hijos de las mujeres con obesidad suelen tener mayor adiposidad.

El estudio DALI (Vitamin D and Lifestyle Intervention for Gestational Diabetes Prevention), financiado por el Programa FP7 y liderado por Rosa Corcoy, investigadora del Ciber de Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina y directora de la Unidad de Diabetes del Hospital Sant Pau (Barcelona), ha abordado en dos ensayos clínicos en 9 países europeos diferentes estrategias de prevención de la diabetes gestacional. Sus resultados se publican en Diabetología.

Modificación del estilo de vida

En uno de estos ensayos sobre modificación del estilo de vida, las embarazadas con obesidad participantes se incorporaron a un programa para mejorar la actividad física, la alimentación saludable o ambas. Los resultados del grupo se compararon con un grupo control.

Según Corcoy, al medir la grasa subcutánea de los bebés de estas mujeres unas horas después del nacimiento se vió que tenían menos grasa al nacer que los de las mujeres que no participaron en la intervención.

Tras el ensayo, se hizo un análisis detallado de qué aspecto del estilo de vida estaba relacionado con la reducción de la adiposidad de los bebés y la conclusión fue que reducir el sedentarismo de las madres obesas reduce la adiposidad.

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35 años después de la reforma, necesitamos una nueva primaria

La reforma de la atención primaria española nació en 1984, se consolidó en 1986 con la Ley General de Sanidad, y se extendió a la práctica totalidad del sistema entre ese año y 2001, cuando se aprobaron las transferencias sanitarias a las comunidades que no las habían recibido antes. Un largo y tortuoso proceso en el que se perdieron algunas de las bases conceptuales y organizativas de la primaria planteadas inicialmente. El dibujo final de la nueva primaria fue resultado de aportaciones estratégicas y operativas procedentes de distintos sectores políticos y profesionales.

No hay que olvidar que, en general, y salvo honrosísimas excepciones, los médicos y pediatras de cabecera de la asistencia ambulatoria de la Seguridad Social anterior a la reforma no disponían ni siquiera de una historia clínica de sus pacientes, y que, en bastantes casos, su papel se limitaba a firmar las recetas de los medicamentos prescritos por otros especialistas. En un despacho que, a las dos horas o dos horas y media, debían ceder al siguiente colega.

Algo que la reforma modificó sustancialmente, aunque lo más importante fuera probablemente el que la atención primaria misma emergiese como uno de los componentes esenciales del Sistema Nacional de Salud, lo que implicaba, además, una formación posgraduada específica.

Pero, como acostumbra a suceder, muchas expectativas no acabaron de culminar, entre ellas, por ejemplo, el funcionamiento como tales de los equipos de atención primaria (EAP), que, a menudo, se limitan a agrupar distintos estamentos profesionales y laborales que comparten el lugar de trabajo con una mínima coordinación. O la asunción del paradigma bio-psico-social como la perspectiva desde la que orientar la actividad clínica y sanitaria.

Muchas expectativas no acabaron de culminar, como el funcionamiento real de los equipos de primaria

Unas deficiencias que se han visto acentuadas por la crisis iniciada en el año 2008 y las notorias medidas restrictivas del gasto público, con especial incidencia en el ámbito de los servicios sociales, Sanidad y Educación incluidas, pilares de nuestro aún débil estado de bienestar. Unos recortes que, en el caso del sistema sanitario, han afectado particularmente a la atención primaria y a la salud pública. Y lo que es todavía más importante, recortes que no se han aprovechado para dejar de hacer aquellas cosas que desde hace tiempo sabemos que no sólo no aportan valor, sino que provocan distorsiones, cuando no efectos adversos directos sobre la salud.

El potencial de cambio

A pesar de ello, la atención primaria española conserva aún hoy un enorme potencial de cambio, y en la medida en que sea capaz de proporcionar respuestas efectivas y eficientes a las nuevas necesidades y retos sanitarios y sociales que se plantean en nuestro entorno, su papel puede ser muy relevante para la viabilidad del sistema sanitario público. Porque la sociedad española, su contexto político y económico y las expectativas de los ciudadanos en relación a la salud han cambiado desde mediados de los años 80, cuando se inició la reforma. De donde conviene visualizar la reforma de primaria como un proceso dinámico y abierto, sometido a una continua reconsideración en aras de su mejor adaptación a los cambios que se van produciendo en el contexto político, económico, social y científico-técnico.

A pesar de que primaria, como el conjunto del sistema sanitario público español, recibe una financiación más reducida que la que corresponde a países de rentas similares, y de que, además, el desequilibrio de la asignación de recursos entre el ámbito hospitalario y el de primaria se ha visto acentuado, el primer nivel conserva una mayor capacidad potencial de renovación del sistema sanitario que otros ámbitos. Lo cual se debe, sobre todo, a la posibilidad de desarrollar un enfoque poblacional, gracias, entre otras circunstancias, a su organización y distribución territorial.

Primaria conserva una mayor capacidad potencial de renovación del sistema sanitario que otros ámbitos

Una potencialidad sobre la que parece posible elaborar una oferta de atención basada efectivamente en las personas, lo que supone tener en cuenta la dimensión social de los seres humanos, una característica biológica insoslayable.

Una oferta de servicios atenta a la calidad de vida asociada a la salud de las personas, para las que las actividades clínicas son simplemente un medio. Con esta premisa, los procesos asistenciales deben ajustarse a necesidades razonablemente establecidas, de forma que: evitemos cualquier propósito ajeno al bienestar de los pacientes, limitemos solapamientos y repeticiones, valoremos siempre la eventualidad de un daño potencial mayor que el beneficio esperado, e incorporemos a la deontología tradicional la ética de la negación (no prestarse a prescribir algo no beneficioso) y la de la ignorancia (aceptar que no somos invulnerables al error, por lo que siempre hay que tenerlo presente para evitar al máximo las consecuencias negativas para la salud que puedan derivarse).

Pero se trata también de establecer unos criterios de financiación distintos a los actuales, que pagan a los hospitales primando su actividad, y que solamente dedican a primaria los recursos necesarios para mantener las plantillas, sufragar el gasto farmacéutico y poco más.

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20 años de GRD son demasiados

Los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) son el sistema más utilizado en todo el mundo para valorar la actividad de un hospital; tienen impacto en planificación, gestión y financiación y hay de varios tipos (All Patient DRG, CMS-DRG, AR-DRG, HRG, GHM). En España el más usado es el All Patient GRD (AP-GRD)1, que se ideó para que las variables clínicas estuviesen codificadas con la clasificación de enfermedades estadounidense CIE-9-MC, que como dejó se actualizarse en su país, se sustituyó por la CIE-10-MC/PCS, lo que llevó al Ministerio de Sanidad español a renovar el sistema de codificación de las enfermedades y procedimientos y el agrupador a partir de 2016; entonces pasó a usarse el All Patients Refined (APR-GRD)2. Y en ese galimatías imperfecto, a decir de los expertos, estamos desde hace veinte años con la excusa de que “es lo que hay”, “siempre se ha hecho así”,…

El sistema de los GRD, tal y como informamos en detalle en esta edición, presenta carencias, comenzando por que mide la casuística hospitalaria convencional pero no todo lo que sale de ese foco, que es mucho y cada vez mayor. Nos cuentan las fuentes consultadas que se sigue usando porque no hay alternativa. La financiación de los hospitales (públicos) no se basa exclusivamente en ese sistema (se tienen en cuenta gastos históricos, el volumen de actividad…) pero sorprende que hayan transcurrido veinte años sin que ministerio y comunidades autónomas se hayan puesto de acuerdo para desarrollar una herramienta propia perfectamente adaptada a las necesidades del Sistema Nacional de Salud, en vez de ir aprovechando las internacionales a sabiendas de las dificultades de asimilación y las carencias. Los expertos sugieren al ministerio que al menos estudie la evolución de los GRD por tipo de hospital (no es lo mismo un terciario que un general o comarcal) y para desagregar datos por tipos de pacientes. En el Parque de Salud Mar de Barcelona, primero con financiación del Ministerio de Ciencia y luego del de Sanidad, se están realizando cálculos reales de costes por todo tipo de actividad (incluida cirugía mayor ambulatoria, urgencias, consultas externas…). Ya acumulan 5.500 tarifas diferentes para otros tantos actos.

Llegados a 2019 las administraciones competentes no deberían de demorar más la inversión en un instrumento válido para financiar bien los hospitales públicos, lo cual posiblemente redundase en ahorro; o al menos, que inviertan en adaptar un modelo de eficacia probada como el de estratificación de Kaiser Permanente que ya usa el País Vasco para su modelo de pago capitativo ajustado por riesgo.

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