AP y acceso a fármacos, ejes de la Asamblea de la OMS

El próximo martes concluye en Ginebra la 72 Asamblea de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En ella se están definiendo las hojas de ruta del 13º Programa General de Trabajo 2019-2023 de la OMS, que establece tres prioridades estratégicas: lograr la cobertura sanitaria universal, responder a las emergencias sanitarias y promover poblaciones más sanas, siendo la primera la más abordada durante la asamblea.

“España comparte la importancia de la cobertura sanitaria universal como un reto que todos debemos perseguir a fin de conseguir los objetivos de salud mundial”, afirmó el secretario general de Sanidad y Consumo, Faustino Blanco, durante su intervención en la asamblea, poniendo la experiencia de nuestro país en esta materia a disposición de la OMS.

No obstante, según se ha visto en la reunión, esta cobertura universal debe asentarse sobre dos pilares: el acceso a medicamentos, vacunas y productos sanitarios y el refuerzo de la atención primaria.

“La financiación inadecuada, los elevados precios de los nuevos productos sanitarios y la ineficacia en las intervenciones y procesos normativos de gestión del gasto (por ejemplo, el uso ineficaz de políticas para los genéricos y los medicamentos biosimilares) contribuyen a las dificultades a que se enfrenta el sistema de salud para lograr la atención sanitaria universal”, refleja uno de los documentos resultantes de esta asamblea.

Así, “los datos indican que hasta una quinta parte del gasto sanitario podría utilizarse mejor evitando el despilfarro que se genera cuando los productos sanitarios tienen un precio superior al necesario, cuando no se utilizan alternativas más baratas pero igual de eficaces y cuando se adquieren productos que ni siquiera se llegan a utilizar”.

En este sentido, Blanco expresó el apoyo de España al Proyecto de hoja de ruta para el acceso a medicamentos, vacunas y otros productos sanitarios 2019-2023 que promueve la OMS para dar cumplimiento a los objetivos de desarrollo sostenible de la Agenda 2030.

Disponibilidad

En esta hoja de ruta, España considera de especial interés las acciones encaminadas a garantizar la disponibilidad de medicamentos, “especialmente aquellos que tienen un alto impacto en la salud pública de la población”; impulsar acciones coordinadas en materia de investigación sanitaria, y fomentar políticas farmacéuticas con visión a largo plazo, rigurosas y transparentes”.

Por ello, nuestro país es uno de los firmantes del proyecto de resolución Mejora de la transparencia de los mercados de medicamentos, vacunas, otros productos relacionados con la salud y otras tecnologías, presentado en la asamblea.

Asimismo, los delegados de los países en la reunión han aprobado tres resoluciones sobre la cobertura sanitaria universal que se centran en la atención primaria de salud, el papel de los agentes de salud comunitarios y la reunión de alto nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la cobertura universal.

En la primera resolución se pide a los Estados miembros que adopten medidas para aplicar la Declaración de Astaná, aprobada en la Conferencia Mundial sobre Atención Primaria de Salud de 2018, en la que se reconoce el papel fundamental que desempeña una atención primaria sólida para garantizar que los países puedan proporcionar toda la gama de servicios de salud que necesiten las personas a lo largo de su vida.

En la segunda resolución se reconoce la contribución de los agentes de salud comunitarios para alcanzar la cobertura universal, responder a las emergencias sanitarias y promover la mejora de la salud de las poblaciones. Se insta a los países y a los asociados a que utilicen las directrices de la OMS sobre políticas y sistemas de salud para optimizar el programa de agentes de salud comunitarios, y a que asignen los recursos adecuados.

Grupos vulnerables

Por último, la resolución final sobre la cobertura universal aprobada por los delegados apoya la preparación de la reunión de alto nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre esta materia, que se celebrará en septiembre de 2019. En la resolución se pide a los Estados miembros que aceleren el avance hacia la cobertura universal, centrándose en las personas y los grupos pobres, vulnerables y marginados. En la reunión de alto nivel de las Naciones Unidas se pedirá la participación de los gobiernos en la coordinación de la labor necesaria en todos los sectores para lograr este objetivo. Los delegados identificaron prioridades clave como la financiación de la salud, la creación de sistemas de salud sostenibles y resilientes centrados en las personas, y el fortalecimiento del personal sanitario.

 

Grandes progresos hacia la cobertura sanitaria universal

El director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, repasó durante su discurso de apertura de la 72 Asamblea Mundial de la Salud los logros que durante 2018, año que calificó como “increíble”, se produjeron en materia de cobertura universal.

Tedros Adhanom Ghebreyesus.

“El mundo ha hecho grandes progresos hacia la cobertura sanitaria universal. El año pasado mencioné los ambiciosos planes de Kenya para poner en marcha un nuevo plan de cobertura sanitaria universal con el apoyo de la OMS. En diciembre tuve el honor de estar con el presidente Kenyatta de Kenya para la puesta en marcha de ese programa en Kisumu. Ya está produciendo resultados”, afirmó.

Recordó también el nuevo programa de seguro Ayushman Bharat de la India, que se puso en marcha el año pasado con el apoyo de la OMS, o “historias similares de Sudáfrica, que el año pasado aprobó un proyecto de ley sobre el Seguro Nacional de Enfermedad. O Filipinas, donde en febrero de este año se promulgó la Ley de Atención Sanitaria Universal. O Egipto, que el año pasado aprobó una nueva Ley de Seguro Universal de Enfermedad por la que se ha establecido un nuevo sistema de seguro de enfermedad que se financiará en parte con un nuevo impuesto sobre los productos de tabaco. O El Salvador, que hace apenas un mes aprobó una nueva ley para integrar los servicios de salud, introducir una financiación innovadora en el ámbito sanitario, aumentar el acceso a la atención primaria de la salud y mejorar la regulación del organismo encargado de los medicamentos”.

También citó a Grecia que, con el apoyo de la OMS, “está ampliando su red de ambulatorios de atención primaria, haciendo hincapié en los servicios de promoción de la salud y prevención de enfermedades”.

Y es que, según afirmó, “la atención primaria es donde se gana y se pierde la batalla por la salud humana. Una atención primaria sólida es la primera línea de defensa del derecho a la salud, incluidos los derechos sexuales y reproductivos”.

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Un juez anula la disolución de la sección de acupuntura del Icomem

Un juez ha anulado la decisión del Colegio de Médicos de Madrid (Icomem) de cerrar su sección de médicos acupuntores, entre otras, al considerar que la resolución de la Junta Directiva no estaba suficientemente motivada.

La resolución indica que en abril de 2017, el Pleno colegial acordó disolver “las secciones colegiales, comisiones de acreditación y demás habilidades no relacionadas con las especialidades reconocidas por el Ministerio de Educación” a propuesta del Consejo Científico. En total, el Icomem anuló 30 secciones que entendía que eran pseudocientíficas, entre ellas las de acupuntura y homeopatía.

El presidente de la antigua asociación colegial de médicos acupuntores; León Siboni, recurrió primero ante el colegio y luego ante el juez el acuerdo de la Junta, alegando que la motivación era insuficiente porque no se le había remitido la propuesta del Consejo Científico, por lo que se le habría producido “indefensión causante de nulidad“.

El juez da la razón a los acupuntores, señalando que “se impide a la asociación recurrente conocer
en qué se fundamenta la propuesta del Consejo Científico, sin que se incorpore el texto de dicha propuesta a las resoluciones recurridas, conducta que no es posible calificar como constitutiva del ejercicio de una potestad discrecional de la Junta Directiva, porque al no contener la motivación exigible conforme a la Ley del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, el acuerdo se muestra arbitrario y contrario a las garantías establecidas en el artículo 9.3 de la Constitución”.

El colegio ha emitido un comunicando señalando que respeta la decisión judicial, “aunque no la comparte” y que se debatirá en el próximo pleno del 30 de mayo, indicando que probablemente se recurrirá ante el Tribunal Superior de Justicia de Madrid. El Icomem defiende que en el artículo 35 de sus estatutos se establece la posibilidad de crear o disolver comisiones, secciones o grupos de trabajo colegiales.

Por otra parte, anuncia que “trasladará el fallo al Consejo Científico para someterla a su criterio técnico”, si bien hay que puntualizar la sentencia se ciñe exclusivamente a normas administrativas, sin entrar en el fondo sobre la evidencia acerca de la acupuntura.

“La Junta Directiva recuerda que la institución defiende el uso de procedimientos y fármacos cuya eficacia se haya demostrado científicamente y que no son éticas las prácticas carentes de base científica, ni los procedimientos ilusorios o insuficientemente probados que se proponen como eficaces y que por lo tanto no deben tener cabida en el Icomem”, señalando que la Organización Médica Colegial y el Ministerio de Sanidad tienen una postura similar al respecto.

Hay que recordar que la acupuntura es una de las 66 disciplinas que el Gobierno está estudiando si tienen evidencia científica suficiente (hay ciertos estudios que sí avalan su uso para ciertas dolencias) como para excluirse de la lista oficial de pseudoterapias

Una sentencia con posibles efectos nacionales

León Siboni, antiguo presidente de la sección de acupuntura, se ha felicitado por la sentencia, “que es muy importante a nivel nacional, puesto que otros colegios han tomado decisiones similares“, si bien son conscientes de que el fallo judicial no tendrá efectos inmediatos.

Por otra parte, ha vuelto a criticar la decisión del Consejo Científico, puesto que “la acupuntura tiene evidencia. Yo mismo entregué al presidente, Miguel Ángel Sánchez Chillón, un dossier de 100 páginas, pero no recibí respuesta, y la siguiente noticia fue la disolución”.

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Responsabilidad al dejar una lima partida en una pieza dental rota

En cuanto a la retirada de la lima por su parte, si esa cuestión no ha causado otros perjuicios mas que los propios del estado de la pieza, ninguna responsabilidad existirá al respecto, principalmente porque la lima incrustada no llegaría a causar infecciones ni otros problemas hasta el momento de su retirada. Si la paciente acabó perdiendo la confianza y acudió a otro profesional para su retirada, lógico será considerar que debería hacer frente únicamente al coste de dicha intervención, sin apreciar daño personal alguno.

También es cierto que, considerando que la habilidad del odontólogo y el estado del material no son ajenos a las posibilidades de fractura de los instrumentos empleados durante la endodoncia, es probable que con frecuencia ocurran este tipo de accidentes sin poder atribuirse una negligencia al profesional.

En cualquier caso, estaba indicado en la paciente la necesidad de extracción debido a la fisura de raíz que tenia la pieza, siendo esa extracción necesaria con independencia de la existencia o no del instrumental.

Cuestión distinta será determinar si la fractura del instrumento causó la fisura del diente, en cuyo caso, deberá ser la paciente quien acredite dicha circunstancia en una hipotética demanda. Recordemos que en este tipo de procedimientos prima la no inversión de la carga de la prueba, que corresponde siempre al paciente y rige la doctrina que establece que la obligación del profesional es de medios y no de resultados.

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Fin de legislatura en Extremadura: cuatro años dedicados a recuperar derechos de pacientes y profesionales

Según el consejero de Sanidad de Extremadura, José María Vergeles, la que ahora termina “ha sido una legislatura que podríamos definir como de recuperación de derechos perdidos, tanto para los ciudadanos como para los trabajadores de la sanidad extremeña”.

Según detalla a Diario Médico, “al inicio de legislatura teníamos una situación muy complicada en cuanto a cierre de servicios sanitarios, listas de espera abultadísimas y ocultas, así como una obsolescencia tecnológica”. Eso, “unido a los derechos perdidos por el Real Decreto 16/2012, provocaban una situación muy complicada para la sanidad pública extremeña”.

A ello se sumaba una deuda económica de más de 400 millones de euros y un periodo medio de pago a proveedores superior con creces a los 120 días.

Para revertir esta situación, según Vergeles, se ha invertido “en la apertura de nuevos servicios, recuperación de los servicios que se habían cerrado, inversiones en infraestructuras sanitarias y en alta tecnología, lo que ha permitido dos cosas: la primera, que se mejorase la calidad de la atención sanitaria a los extremeños, pero, además, que los profesionales desarrollasen su ejercicio profesional en mejores condiciones”.

Los hechos más significativos han sido la apertura del Hospital Universitario de Cáceres y la puesta en marcha del programa de trasplante renal de donante vivo.

Además, “hemos cuadrado las cuentas sin descuadrar la vida de las personas. Fruto de este compromiso político, hemos sido capaces de reducir la deuda y el periodo de medio pago a proveedores, con unos presupuestos sanitarios crecientes en todos los ejercicios; así hemos incrementado el presupuesto en sanidad en toda la legislatura en 950 millones de euros aproximadamente”.

En cuanto a la recuperación de derechos laborales, Vergeles destaca “la reducción de la tasa de temporalidad en el empleo del 21% al 8%, la convocatoria de la mayor oferta de empleo público en sanidad, la convocatoria de concursos de traslado, la recuperación de la carrera y el desarrollo profesional y la incentivación en las zonas de difícil cobertura”.

Deterioro de los servicios

Mientras tanto, el PP sostiene que “la consideración por parte del PSOE de que las listas de espera son un periodo de reflexión para que el paciente decida si quiere o no operarse es el fiel reflejo de lo que ha sido la gestión sanitaria en esta legislatura, marcada por el deterioro de los servicios y por la pérdida de profesionales que se han marchado”.

A juicio del principal partido de la oposición, “al evidente menoscabo que han sufrido las infraestructuras sanitarias en estos cuatro años, se añade el incumplimiento sostenido en la construcción de obras que llevan décadas anunciadas. Y, como hecho especialmente significativo, está el caótico servicio de transporte sanitario que tiene en vilo a los ciudadanos, con la amenaza de una huelga indefinida de los trabajadores del sector”.

Por su parte, desde Podemos se califica esta legislatura como “una oportunidad perdida”. Así, la formación morada afirma que “desde el comienzo de la legislatura nos hemos preocupado, y mucho, por las condiciones laborales del personal sanitario, pero apenas nada se ha hecho (por quien estaba facultado para hacerlo) para mejorarlas. Ni las propuestas aprobadas, ni el establecimiento de cláusulas sociales han tenido un impacto efectivo o han supuesto mejoras sustanciales en la calidad del empleo, y todo ello debido a la apatía de una consejería que se ha dejado llevar por la inercia heredada del PP”.

Destacan también desde Podemos el problema con el transporte sanitario, “donde se pasa de padecer un Consorcio de Ambulancias que creyó tener carta blanca para disponer a su antojo -sin consecuencia ninguna- a la situación con Ambulancias Tenorio, que no solo repite los mismos fallos del Consorcio, sino que los amplía, empeorando, además, la calidad del servicio que reciben los pacientes”.

Otro de los ejes en que Podemos ha trabajado en esta legislatura es el de los hábitos de vida saludable y su repercusión en el gasto de fármacos, defendiendo, además, que “la formación de los profesionales no debe estar nunca en manos de la empresa privada, y solo hemos hallado un muro de silencio por parte de la administración socialista”.

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Adecuación de pruebas del nivel de vitamina D

En los últimos años ha existido una tendencia creciente e indiscriminada a la realización de determinaciones de la vitamina D, empleadas para detectar o vigilar enfermedades de los huesos, problemas de nutrición, daño a órganos u otras enfermedades. Esa tendencia ha ido en paralelo al auge de la suplementación con dicha vitamina a todo tipo de personas, pero la realidad es que puede resulta tóxica y producir hipercalcemia y síntomas como cefaleas, náuseas, vómitos o deshidratacion, entre otros; y las excesivas determinaciones, un importante e innecesario incremento del gasto sanitario.

Calidad
Esta acción se enmarca en la Estrategia de Calidad y Seguridad del Departamento de San Juan, orientada a la eficiencia, pero no es el único aspecto destacable: abarca desde la fase diagnóstica a la terapéutica, por lo que han intervenido servicios centrales y clínicos

Directriz
La Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios valenciana ha enviado recientemente una directriz relativa a la adecuación de los suplementos de vitamina D, en la que se recoge la estrategia del Departamento de San Juan

En este contexto, el Departamento de Salud Alicante-San Juan de Alicante ha diseñado una estrategia para adecuar la demanda de pruebas de niveles de vitamina D a las necesidades de los pacientes y utilizarlas en situaciones clínicas donde aportan valor. Para esta estrategia se ha formado un grupo de trabajo con profesionales de Análisis Clínicos, Reumatología, Endocrinología, Ginecología, atención primaria y farmacia de primaria, que ha consensuado los parámetros que hacen necesaria la intervención y, de esta forma, centrar la solicitud de pruebas de niveles por parte de los facultativos y de manera automatizada desde el laboratorio de análisis clínicos.

Recomendaciones

La prueba de vitamina D es el test de laboratorio que más ha incrementado su solicitud en los últimos años, a pesar de no estar aconsejado su uso para cribado. En este sentido, la American Society for Clinical Pathology recomienda no realizar pruebas de detección de deficiencia de vitamina D en la población general. Por ello, como subraya el director médico de atención primaria del departamento, Antonio Gómez, “se trataba de adecuar su manejo a las necesidades reales: esta estrategia supone una herramienta de ayuda a la decisión clínica del facultativo, que ha de atender una serie de recomendaciones a la hora de solicitar la determinación de vitamina D, con lo que van a disminuir las pruebas innecesarias”.

Por ejemplo, se recomienda no repetir la determinación de vitamina D antes de los seis meses y manejarla en diagnósticos y situaciones clínicas en donde la prueba sí está indicada: “Osteomalacia, osteoporosis, osteopenia, enfermedad hepática y cirrosis crónica, insuficiencia renal crónica, obesidad, VIH, fibrosis quística, embarazo, gastroenteritis y colitis por radiación, tuberculosis pulmonar y linfomas, entre otros”, apunta Norma Iranzo, subdirectora médica del Hospital de San Juan.

El sistema de información de laboratorio discrimina si el paciente no presenta uno de los diagnósticos médicos en los que se recomienda su análisis

Además, es el propio sistema de información de laboratorio el que discrimina si el paciente no presenta uno de los diagnósticos médicos en los que se recomienda su análisis: “Básicamente, se hace según su diagnóstico CIE-9. En el caso de no presentar alguno de ellos, el sistema no acepta la realización de la prueba para su procesamiento”, indica la jefa del Servicio de Análisis Clínicos, María Salinas. No obstante y según la estrategia, de forma adicional también se informará debidamente de aquellas solicitudes que no se pueden codificar mediante diagnóstico CIE-9, como pueden ser la cirugía bariátrica, los fármacos (anticonvulsivantes, glucocorticoides, antirretrovirales empleados frente el VIH, antifúngicos, colestiramina), exposición solar insuficiente y ancianos institucionalizados, con historia de caídas o con historia de fracturas no traumáticas.

Beneficio económico añadido

Las pruebas de detección de deficiencia de vitamina D ocasionan un elevado gasto sanitario cada año. “En términos de coste-efectividad, esta intervención no solo generará un ahorro en el reactivo de medición, sino también en los tratamientos innecesarios, así como una disminución de los efectos secundarios asociados”, ha enumerado Salinas. De hecho, según los cálculos realizados, “la adecuada petición podría suponer un ahorro anual de más del 40%”.

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Terapia antitrombótica: seguridad de los ACOD frente a los AVK

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en el mundo. Según datos de 2010, afecta a 33 millones de personas a nivel global. Se estima que entre el 20 y el 30% de las personas que la padecen tienen también cardiopatía coronaria concomitante, que puede conducir a un síndrome coronario agudo (SCA) o precisar una intervención coronaria percutánea (ICP). Asimismo, entre el 5 y el 10% de los pacientes que se someten a una IPC padecen una FA.

En estos pacientes, los anticoagulantes orales y el tratamiento antiplaquetario doble ayudan a reducir el riesgo de ictus y acontecimientos isquémicos recurrentes, respectivamente, pero sin embargo, esta combinación conduce a un aumento del riesgo de hemorragia. Según explica Manel Sabaté, jefe de la Unidad de Cardiología Intervencionista del Instituto Cardiovascular en el Hospital Clínic, de Barcelona, “la principal dificultad que presenta el tratamiento de estos pacientes es definir el riesgo hemorrágico y el isquémico en el momento del procedimiento, de cara a implantar un régimen antitrombótico de una duración determinada”.

En este contexto, y con el objetivo de marcar una pauta de mayor seguridad en la terapia antitrombótica, se puso en marcha el estudio Augustus, que evaluó el uso de apixabán (un anticoagulante oral directo) frente a antagonistas de la vitamina K (AVK). Los criterios de inclusión fueron: pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) con SCA y/o sometidos a ICP y prescripción de inhibidores de P2Y12.

Doble agregación

“Se buscaba responder a la pregunta sobre la seguridad del tratamiento antitrombótico en pacientes que necesitan anticoagulación por una FA y han sufrido una ICP o un SCA y, por tanto, requieren doble antiagregación. Por un lado, se comparó el tratamiento con apixabán frente a warfarina y, por otro, el tratamiento con aspirina versus placebo, además del inhibidor del receptor P2Y12 (clopidogrel)”, señala Sabaté.

Manel Sabaté, jefe de la Unidad de Cardiología Intervencionista del Instituto Cardiovascular en el Hospital Clínico de Barcelona.

Manel Sabaté, jefe de la Unidad de Cardiología Intervencionista del Instituto Cardiovascular en el Hospital Clínico de Barcelona.

Los resultados demostraron que en pacientes que recibieron un inhibidor de P2Y12 con o sin aspirina, la proporción de sangrado mayor o no mayor clínicamente relevante (NMCR) a los seis meses fue significativamente menor en los tratados con apixabán en comparación de aquellos que habían recibido tratamiento con un AVK. Concretamente, la NMCR en los pacientes que recibieron apixabán fue del 10,5% frente al 14,7% del grupo asignado a AVK. Estos datos están en línea con las pruebas arrojadas por estudios previos que demostraron el perfil de seguridad de apixabán frente a un antagonista de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular no valvular.

“El diseño factorial (dos por dos) de este estudio permitió constatar de forma definitiva que el tratamiento con anticoagulantes orales directos (ACOD), apixabán en este caso, reduce los sangrados en relación a AVK. Los estudios Redual y Pioneer no pudieron dar respuesta a esta cuestión, ya que su diseño comparaba doble versus triple terapia y, por tanto, la reducción de sangrados podía ser debida tanto a los ACOD como producida por la eliminación de uno de los antiagregantes o incluso por dar dosis bajas de ACOD (caso del estudio Pioneer). El estudio Augustus ha demostrado el perfil de seguridad de apixabán por la reducción tanto del sangrado como de las hospitalizaciones. Asimismo, se ha observado una reducción en cuanto a la incidencia de ictus en comparación con AVK”, comenta Sabaté.

Por otro lado, el análisis de los resultados secundarios del estudio, compuestos de muerte u hospitalización y muerte o acontecimientos isquémicos (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, trombosis segura o probable de stent o revascularización de urgencia), demostró que, a los seis meses, los pacientes que recibieron un inhibidor de P2Y12 con o sin aspirina y que fueron tratados con apixabán tuvieron tasas significativamente menores de muerte u hospitalización (23,5% frente a 27,4% , respectivamente) y tasas similares de muerte o acontecimientos isquémicos (6,7 versus 7,1%, respectivamente) en comparación con el grupo que fue asignado a AVK; mientras que los pacientes que recibieron un inhibidor de P2Y12 y un anticoagulante y que fueron tratados con aspirina presentaron tasas similares de muerte u hospitalización (26,2% frente a 24,7%) y tasas similares de muertes o acontecimientos isquémicos (6,5% frente a 7,3%, respectivamente), en comparación con los asignados a placebo.

Eventos isquémicos

En este sentido, Sabaté destaca el hecho de que el tamaño muestral del estudio sólo permitió extraer conclusiones sobre la variable principal (sangrados), pero no sobre eventos isquémicos. “Además, la aleatorización se llevó a cabo de media casi una semana después del evento, durante la cual el paciente se había estabilizado y solía estar bajo tratamiento con aspirina”.

Para este especialista, los resultados de este estudio abren la puerta a la posibilidad de indicar un anticoagulante de acción directa, como apixabán, en lugar de un AVK en pacientes con FA e ICP o SCA y, una vez estabilizados, si presentaran un alto riesgo hemorrágico y un bajo riesgo isquémico, poder suspender la aspirina, “aunque esto último debería indicarse de forma individualizada”.

En cuanto a las siguientes acciones a realizar en función de las evidencias aportadas por el estudio Augustus, Sabaté comenta que ninguna de las investigaciones llevadas a cabo con anticoagulantes orales directos tiene la potencia estadística suficiente para demostrar una reducción en cuanto a eventos isquémicos, “así que el siguiente paso sería realizar esta investigación con un tamaño muestral que permita extraer conclusiones sobre este tipo de eventos. Por otro lado, también debería estudiarse la seguridad de la suspensión de la aspirina (en aquellos casos en los que sea seguro hacerlo) en los pacientes que reciben anticoagulantes orales directos”.

Estos avances terapéuticos allanan el camino al principal reto de futuro respecto a la mejora del tratamiento de los pacientes con riesgo de ictus debido a una fibrilación auricular, según comenta Sabaté: “Con el envejecimiento de la población, tenemos que poder dar la máxima eficacia junto con la máxima seguridad posible a estos pacientes, que cada vez viven más y que quieren mantener una calidad de vida óptima”.

‘Augustus’

El estudio Augustus (Anthitrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation) es un ensayo clínico internacional, abierto, prospectivo y aleatorizado en el que se ha evaluado a un total de 4.614 pacientes procedentes de 492 centros de investigación de 33 países. Sus resultados se presentaron en la 68º Sesión Científica Anual del American College of Cardiology 2019 y fueron publicados a la vez en The New England Journal of Medicine.

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Asturias se compromete a confirmar el diagnóstico de cáncer de mama en 15 días

La Consejería de Sanidad de Asturias ha actualizado el Programa Clave de Atención Interdisciplinar (PCAI) dedicado al cáncer de mama para introducir, entre otros compromisos, el de avanzar en el diagnóstico precoz, con el objetivo de que la confirmación desde la sospecha de neoplasia se produzca en un plazo máximo de 15 días.

En cuanto al inicio del tratamiento, el compromiso, según las directrices del PCAI, es que comience en un plazo máximo de 30 días.

Así lo ha destacado la directora general de Planificación Sanitaria, Concepción Saavedra, en la presentación de la actualización del programa, cuyos objetivos básicos son, según dijo, reducir la mortalidad, mantener una atención homogénea y transversal en todas las áreas y aumentar la calidad, seguridad y satisfacción de las pacientes.

Para ello, se pretender adecuar la práctica clínica a las últimas evidencias científicas para diagnóstico y tratamiento de esta patología, con lo que se seguirá insistiendo en la importancia de la recomendación del cribado bienal para mujeres entre 50 y 69 años.

En la actualización del PCAI en cáncer de mama se insiste también en la importancia de la comunicación con la mujer, así como en la necesidad de aumentar su participación en todo el proceso de toma de decisiones, según ha destacado Saavedra, para consensuar con ella todas las actuaciones, pautadas por un equipo multidisciplinar.

Participación

En la actualización del programa han participado 61 profesionales sanitarios, pertenecientes a las áreas de radiología, anatomía patológica, medicina nuclear, cirugía general, plástica, anestesia, rehabilitación, psicología clínica, oncología y atención primaria, que han definido el abordaje de esta neoplasia maligna, la más común diagnosticada en mujeres de todo el mundo, tanto desde el punto de vista biológico, como psicológico y social.

Otras pautas recogidas en el PCAI, siguiendo las últimas evidencias científicas, son la realización de cirugía conservadora seguida de radioterapia en el tratamiento loco-regional de los tumores en estadio I y II, en ausencia de factores que lo contraindiquen, así como la aplicación de radioterapia complementaria tras la cirugía está indicada en situaciones de cirugía conservadora, tumores mayores de 5 centímetros, afectación ganglionar de la axila o cirugía axilar insuficiente.

Además, se seguirá recomendando la hormonoterapia en todas las mujeres con presencia de receptores hormonales en el tumor, si no existe contraindicación, y se valorará individualmente la conveniencia de recibir tratamiento complementario sistémico para toda mujer intervenida de cáncer de mama invasivo.

En cuanto a las mujeres identificadas como de alto riesgo de cáncer de mama hereditario deberán recibir consejo genético y contar con seguimiento específico, procediéndose a la evaluación del riesgo familiar se realizará en atención hospitalaria.

En el seguimiento de las mujeres tras el tratamiento inicial, se recomienda la realización de anamnesis, examen físico y una mamografía anual, pero no se aconseja la determinación de marcadores tumorales o de otras exploraciones de forma rutinaria y en ausencia de otros datos clínicos

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Los límites de una tutela judicial efectiva en una querella

Debemos partir de la jurisprudencia que declara que el derecho a la tutela judicial efectiva no puede confundirse con el derecho a que las decisiones de los tribunales sean satisfactorias para los litigantes o acordes con los deseos de éstos o sus aspiraciones. Del mismo modo, hay que aclarar que el ejercicio de la acción penal mediante querella (o, en su caso, denuncia) no es un derecho incondicionado a la plena sustanciación del proceso, sino que es compatible con un pronunciamiento motivado del órgano judicial en la fase instructora que le ponga término anticipadamente e incluso con la misma desestimación de la querella conforme al artículo 313 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, siempre que aquel entienda razonadamente que los hechos carecen de ilicitud penal. Ello implica que también es factible que la fase preliminar concluya legítimamente mediante auto de sobreseimiento, siempre que sean respetadas las garantías procesales.

En el caso que nos menciona y si ha resultado acreditado que se realizaron todas las pruebas necesarias para emitir un diagnóstico, aunque este fuera erróneo, si las medidas profilácticas adoptadas para tratar la infección fueron las correctas, nos encontraríamos ante un error que no reviste la suficiente gravedad para considerarse penalmente punible. Hay que tener en cuenta que el derecho constitucional a una tutela judicial efectiva no otorga a sus titulares un derecho incondicionado a la plena sustanciación del proceso. A lo que sí tiene derecho la familia es a una respuesta judicial razonada, que perfectamente puede ser el sobreseimiento o archivo de las actuaciones o incluso, en determinados casos, la inadmisión de la querella presentada, sin que ello quebrante su derecho a la tutela judicial efectiva.

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Fin de legislatura en Cantabria: Un presupuesto en aumento para igualar las tres áreas sanitarias

El Partido Regionalista de Cantabria (PRC) y el PSC-PSOE han gobernado en coalición en Cantabria repartiéndose las carteras. La de Sanidad ha sido ocupada por la socialista y médico de profesión María Luisa Real, que al tomar posesión de su cargo apuntó como líneas estratégicas “la lucha contra las desigualdades en salud, la atención a la cronicidad y potenciar la calidad y la investigación”.

Durante estos años el presupuesto destinado a Sanidad ha ido incrementándose hasta los 874 millones de euros de 2019, lo que supone un aumento del 2,3 por ciento con respecto al destinado en 2018 y el mayor en la historia de la comunidad.

En este tiempo se han desarrollado los planes funcionales de los hospitales de Laredo y Sierrallana, han aumentado las unidades de salud mental y los recursos para que estén en igual ratio profesional/paciente en las tres áreas sanitarias. “Hemos abierto centros de día de atención psiquiátrica en las tres áreas, hemos incrementado la prestación por logopedia en las tres áreas, incrementado la atención por podología también en las tres áreas sanitarias. La hospitalización domiciliaria solo la había en Santander y se ha puesto en Torrelavega, Laredo y Reinosa. Hemos abierto un centro de especialidades en Castro Urdiales. Es decir, nuestra estrategia es aumentar la igualdad, la seguridad y la equidad, que todos los ciudadanos tengan acceso a las mismas atenciones sanitarias”, apuntaba Real en una entrevista.
Entre las cuestiones pendientes está la conclusión definitiva de la renovación tecnológica en todos los hospitales, aunque de manera especial en el Hospital de Valdecilla y terminar de implatar la estrategia de cronicidad.

Por otro lado, han intentado revertir el contrato que suscribió el Gobierno del Partido Popular externalizando la gestión del Hospital de Valdecilla por 900 millones de euros y durante 20 años, en los servicios no asistenciales. Sin embargo, este proyecto no se ha podido concretar por el elevado coste que supondría rescindir el contrato antes de su finalización.

La sombra que ha acompañado a Real en el último año de legislatura tiene que ver con las investigaciones judiciales abiertas por presuntas irregularidades en varios contratos del Servicio Cántabro de Salud. Este proceso obligó a dimitir al gerente del Servicio Cántabro de Salud y al subdirector de Contratación Administrativa. La oposición pedía también la dimisión de la consejera y su nombre es duda para una supuesta reedición de la coalición de Gobierno tras las elecciones del 26 de mayo.

María José Sáez de Buruaga, candidata del Partido Popular a la presidencia de la Comunidad de Cantabria, reconoce la posibilidad de introducir importantes mejoras en el actual servicio sanitario cántabro. Plantean una Unidad de Cuidados Mínimos para la atención de pacientes crónicos y pluripatológicos que trabaje en red con la atención sociosanitaria y la atención primaria, así como la demora cero en los procesos oncológicos “donde los pacientes considerados como preferentes se canalizarán a través de los responsables de unidades para verificar esa condición y ser citados de inmediato”.

La propuesta de Ciudadanos para mejorar la Sanidad en la comunidad pasa por crear un servicio de mediación “que permita alcanzar soluciones amistosas a los conflictos que se dan entre ciudadanos y organización sanitaria”. Los naranjas cántabros señalan la intención de minimizar las listas de espera, que lograrán a través de “un cambio conceptual en el uso de los hospitales”. Proponen mejorar la accesibilidad (aparcamientos gratuitos regulados) y estancia hospitalaria confortable.

Todos los hospitales y establecimientos sanitarios deberán tener expuestos de forma visible indicadores de calidad y seguridad sanitaria, según apuntan, y, además, esta información debe estar disponible en cada planta o área de atención sanitaria.

Unidas Podemos en Cantabria pone el foco en “resolver la crisis de la atención primaria”. Para ello proponen dedicar un mínimo del 20% del gasto sanitario al primer nivel asistencia. Además, organizar la atención a pacientes sin cita y diseñar un sistema de sustituciones con plazas estructurales de profesionales que refuercen los servicios.

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La combinación terapéutica acorrala al mieloma múltiple

El diagnóstico del mieloma múltiple (MM) es sencillo, a pesar de tratarse de una enfermedad poco frecuente. Basta con un análisis de sangre, donde se comprueben las proteínas, y un aspirado de médula ósea. “Como hacemos análisis prácticamente para todo es fácil pedir unas proteínas y detectar un mieloma en fase asintomática. Hoy prácticamente el 25% de los que detectamos son así”, apunta Albert Oriol, médico adjunto del Servicio de Hematología Clínica del Instituto Catalán de Oncología en el Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, de Badalona, en Barcelona.

Oriol explica que, a pesar de que sus síntomas no son muy específicos, la combinación concreta de dolor óseo, anemia e insuficiencia renal apuntan muy claramente en la dirección del mieloma. Todo esto hace que cada vez sea más fácil el diagnóstico precoz de la enfermedad, y que sea menos habitual encontrarse con la enfermedad muy avanzada.

Esta facilidad del diagnóstico también se traslada al seguimiento de la enfermedad. Cuando hay plasmocitomas son necesarias pruebas de imagen, pero de lo contrario con un análisis de sangre y orina es suficiente para controlar su desarrollo. “Controlamos a los pacientes después de cada ciclo de tratamiento -cada tres o cuatro semanas- porque así vemos su eficacia; si deja de funcionar, ya no es necesario seguir, y buscamos otras alternativas”, comenta Oriol.

Estadiaje poco útil

A diferencia de las neoplasias sólidas que indican si el cáncer está localizado, extenso o en fase metastásica, el estadiaje del mieloma mide otras cuestiones. Al tratarse de una enfermedad que afecta a las células de la sangre, siempre es extenso, y lo que se mide en realidad es la cantidad de enfermedad que hay. “El problema es que este estadiaje nos sirve de muy poco, porque lo que verdaderamente importa es la eficacia del tratamiento. El paciente que responde a él va muy bien, independientemente de que sea un estadio I, II o III. Y el que no responde, va muy mal”.

Al tratarse de una enfermedad de células que circulan por la sangre, es posible que pueda saltar a cualquier órgano, aunque lo habitual es que afecte a la médula ósea y al hueso colindante, provocando lesiones. “Aun así, tiene el potencial de aterrizar en otros órganos y crear lo que llamamos un plasmocitoma, que es una masa en ese órgano. De todas formas, mielomas que debuten con masas localizadas son muy pocos, alrededor del 15%”.

Es mucho más frecuente que esto suceda en un MM más avanzado, aquel que ya ha sido tratado varias veces y del que se ha recaído. Es entonces cuando empiezan a aparecer los plasmocitomas, que se asocian siempre con un mal pronóstico al indicar que la enfermedad es mucho más agresiva e invasiva.

Mejoras en los tratamientos

El tratamiento del mieloma ha avanzado mucho. Los primeros medicamentos que se emplearon en los años 60 eran básicamente citostáticos tradicionales, de los que se usaban en todo tipo de cánceres. A finales de los 90 empezaron a aparecer toda una serie de moléculas como la talidomida, bortezomib, lenalidomida o pomalidomida, más dirigidas al mieloma específicamente y con menos efectos indeseables, que se utilizaban de forma individual.
“Ahora estas moléculas ya tienen un recorrido de 15 ó 20 años y las conocemos mucho mejor. Entendemos mucho más hasta qué punto son sinérgicas entre ellas, con lo cual hemos ido cambiando un poco el abordaje del mieloma y ahora se emplea un tratamiento combinado”, cuenta Oriol, quien señala que esto permite limitar mucho la capacidad del MM de desarrollar resistencias y por lo tanto de recaer pronto. “Dentro de estas combinaciones de fármacos, un papel clave es el de los inmunomoduladores y de los inhibidores del proteasoma. Individualmente son eficaces, pero conjuntamente mejoran esta eficacia y su rendimiento”.

La inmunoterapia se perfila como tratamiento más adecuado en MM, aunque su desarrollo todavía está en fases muy iniciales”

Una de las dificultades para su tratamiento es el de las mutaciones que lo hacen resistente y esto hace que algunos enfoques, como el de la inmunoterapia, sean mucho más adecuados. “Es, en principio, el tratamiento ideal porque, haga lo que haga la célula neoplásica, el sistema inmune la seguirá atacando igualmente. Oriol dice “en principio”, porque “luego la realidad es un poco más compleja y no es tan fácil”. En este enfoque se enmarca el uso de las células T-CAR, aunque el hematólogo reconoce que todavía se está en una fase muy inicial del desarrollo de estas terapias.

Alrededor del 20% de los pacientes responden mal a cualquier tipo de tratamiento. “Entre un 6 y un 10% de los mielomas no respondían al tratamiento de primera línea. Cuando se mejoró, siguieron sin responder, y ahora que estamos en una tercera generación de combinaciones, siguen sin hacerlo”, explica Oriol, y señala que éstos son los que peor pronóstico tienen. El hecho de que los tratamientos hayan avanzado tan rápidamente tampoco ha ayudado a profundizar en saber cuáles son los puntos fuertes y débiles, y “todavía no se sabe cuáles serán estos mielomas que no van a responder”.

El MM no es un cáncer de gente joven en general. Solo entre un 20 y un 25% desarrolla la enfermedad entre los 30 y los 50 años, siendo más normal que aparezca alrededor de los 70 años. Esto supone un reto en su tratamiento, teniendo en cuenta que muchos de estos pacientes pueden presentar una fragilidad que dificulta que puedan recibir determinados fármacos. “En estos casos tiene mucha importancia que estos tratamientos tengan poca toxicidad o que se puedan combinar para darlos de una forma matizada si tienen una toxicidad importante”.

Estado general

Aunque la edad no es el único factor que determina qué tipo de tratamiento se puede seguir, para Oriol es muy importante comprobar también cuál es el estado general del paciente a la hora de decantarse por tratamientos más intensivos. “La edad no es un criterio único ni limitante. Afortunadamente hay pacientes de 75 años que están extraordinariamente bien. Y aunque no es frecuente, te puedes encontrar también con pacientes de 50 años que están muy mal. En el momento en que entra en la consulta es cuando te das cuenta qué tipo de tratamiento puedes hacer”.

Sin embargo, para Oriol, en los pacientes con MM el criterio que debe primar siempre a la hora de definir el tratamiento a seguir es buscar el máximo beneficio, preocupándose después por los efectos de toxicidad, ya que en la mayoría de los fármacos que se usan ésta no es muy elevada. “Te preocupa más quedarte corto en el tratamiento que la toxicidad que pueda generar. La idea es que cuanto más efectivo sea el tratamiento, más beneficio para el paciente”.

¿Cómo se define el MM?

El MM es un cáncer hematológico que afecta a 4 personas por cada 100.000 habitantes al año. No es una enfermedad muy rara, pero tampoco frecuente comparada con los cánceres de más incidencia. Una de sus características es que provoca efectos en muchos órganos, considerándose una patología multisistémica. “Y hoy por hoy se considera incurable, en el sentido de que se han desarrollado fármacos que mejoran mucho su pronóstico, pero siempre o prácticamente siempre el paciente acaba recayendo” afirma Albert Oriol, quien añade que la esperanza de vida es de 10 años, pero que la mayoría la desarrollan a avanzada edad.

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